規(guī)律血液灌流聯(lián)合血液透析治療的觀察及護(hù)理

摘要：目的 提高長(zhǎng)期行血液透析（HD）患者療效，改善其生活質(zhì)量，減少HD相關(guān)并發(fā)癥。方法 在13例慢性腎衰患者常規(guī)HD增加規(guī)律血液灌流治療（HP），觀察增加規(guī)律HP前后頑固性高血壓、皮膚瘙癢癥狀的改善情況及血清中多胎類毒素水平。結(jié)果 規(guī)律HP與HD聯(lián)合治療可以明顯降低慢性腎衰患者血清中多胎類毒素水平，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 規(guī)律HP與HD聯(lián)合治療及完善的護(hù)理措施可以保障良好的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：血液透析；并發(fā)癥；護(hù)理

高血壓、皮膚瘙癢、周身不適與血中中、大分子物質(zhì)增高（如β2微球蛋白、IPTH）及皮膚鈣質(zhì)沉著有關(guān)[1-3]?，F(xiàn)對(duì)我科2013年1月～2015年1月13例慢性腎衰竭長(zhǎng)期HD治療患者在聯(lián)合規(guī)律HP前后各一年時(shí)間進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)在治療過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 13例患者均為慢性腎衰竭維持性HD患者，其中男性11例，女性2例，年齡26～52歲，平均年齡42.1歲。血液透析時(shí)間3～8年，透析3次/w，4 h/次，血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。灌流器為天津陽(yáng)權(quán)生物材料有限公司生產(chǎn)的YQ-250型樹(shù)脂灌流器，透析器為費(fèi)森F7，透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008S型，使用碳酸鹽透析液。

1.2方法 13例患者，在前12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行普通HD治療，操作方法同常規(guī)HD，血流量200 ml/min，透析液流速500 ml/min，采用體內(nèi)全身肝素化，低分子肝素鈉注射液5000 u引血前一次性靜脈推注。后12個(gè)月內(nèi)聯(lián)合規(guī)律HP治療，HD+HP治療頻率2次/月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1頑固性高血壓 對(duì)每次HD及規(guī)律HP+HD治療前后血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，計(jì)算每個(gè)患者聯(lián)合治療前后的平均動(dòng)脈壓與平均舒張壓，平均動(dòng)脈壓和平均舒張壓降至139/89 mmHg或下降20 mmHg以上為顯效，下降11～20 mmHg為有效，血壓下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

1.3.2皮膚瘙癢的程度 分重度皮膚瘙癢（或無(wú)效）和輕度皮膚瘙癢（或部分緩解）[4]。

1.3.3規(guī)律HP+HD治療前后每月測(cè)定血鈣、血磷、iPTH、β2微球蛋白，每月初當(dāng)日治療前留取血標(biāo)本。

2 護(hù)理

2.1心里護(hù)理 本研究均為長(zhǎng)期行HD患者，深受并發(fā)癥困擾，對(duì)接受新的治療方法及戰(zhàn)勝并發(fā)癥信心不足，甚至有抵觸心里。因此做好患者及家屬的心理護(hù)理是很必要的。指派年資高有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員給患者講解疾病、并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)、規(guī)律HP+HD的作用、必要性。告知治療過(guò)程注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，提高患者的自信心。

2.2一般護(hù)理 治療開(kāi)始前協(xié)助患者采取舒適體位，遵醫(yī)囑按要求采取血液標(biāo)本并及時(shí)送檢，準(zhǔn)確使用抗凝劑，準(zhǔn)備好抗過(guò)敏藥物，落實(shí)雙人查對(duì)制度；根據(jù)患者情況給予吸氧、保暖、監(jiān)測(cè)生命體征，30 min監(jiān)測(cè)BP、P、R的變化并準(zhǔn)確記錄；有留置尿管及引流管患者，保持引流管通暢，并嚴(yán)密觀察、準(zhǔn)確記錄、有情況（如出血）及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；嘔吐患者注意保護(hù)呼吸道通暢；床單位保持干凈整潔，適時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1低血壓 往往與脫水量多有關(guān)，單位時(shí)間脫水速度過(guò)快極易發(fā)生低血壓，患者出現(xiàn)心慌、憋氣、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、眼花、意識(shí)模糊等。此時(shí)應(yīng)立即停止超濾，減慢泵速，使患者平躺，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，報(bào)告主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑適當(dāng)擴(kuò)容，必要時(shí)可用升壓藥物；對(duì)治療前血壓偏低者可采用雙聯(lián)上機(jī)，利用鈉曲線調(diào)節(jié)血壓；治療過(guò)程30 min測(cè)量血壓1次，告知清醒患者低血壓的臨床表現(xiàn)，如有不適應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，并加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察病情，對(duì)神智不清患者應(yīng)派專人看護(hù)，適時(shí)給予處理。

2.3.2低血糖 低血糖是血液凈化中常見(jiàn)并發(fā)癥之一。因透析液中一般不加糖，顧治療過(guò)程中易發(fā)生低血糖，一般表現(xiàn)與低血壓類同。此時(shí)應(yīng)立即減慢血泵速度，報(bào)告醫(yī)師，急查血糖，遵醫(yī)囑給予高濃度葡萄糖注射液靜脈推注；如患者習(xí)慣性頻發(fā)低血糖應(yīng)據(jù)病情囑其備巧克力等小食品提前預(yù)防，另外在沖洗灌流器時(shí)應(yīng)加500 ml葡萄糖。

2.3.3血的觀察和護(hù)理 HP治療過(guò)程中，灌流器可導(dǎo)致血小板減少癥，引起出血，血小板減少主要發(fā)生在HP治療后2 h，數(shù)量可降低至治療前的30%～40%。規(guī)律HP+HD治療抗凝劑的用量比一般HD患者用量大，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者有無(wú)出血傾向。巡視時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫，同時(shí)注意觀察患者嘔吐物、大小便的顏色，眼底、牙齦等是否有出血，特別應(yīng)警惕高血壓患者有無(wú)腦出血征兆，及時(shí)給與高血壓患者對(duì)癥治療。

3 結(jié)果

頑固性高血壓、皮膚瘙癢情況及不良反應(yīng)，13例患者中有9例頑固性高血壓患者在規(guī)律HP+HD治療前后6例改善明顯，1例為有效，2例無(wú)效。11例重度皮膚瘙癢患者在規(guī)律HP+HD治療后3例癥狀基本消失，5例癥狀明顯改善，3例癥狀無(wú)明顯改善；2例輕度瘙癢患者治療后癥狀基本消失。治療過(guò)程中發(fā)生低血壓2例次，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；凝血1例次，更換灌流器后加大肝素追加量繼續(xù)治療；未出現(xiàn)其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

4 討論

慢性腎衰長(zhǎng)期行單純HD治療患者由于清除毒素有限，血清內(nèi)中、大分子毒素長(zhǎng)期處于高水平，可以引發(fā)頑固性高血壓、皮膚瘙癢、淀粉樣變、腕管綜合征、全身不適等并發(fā)癥，對(duì)患者的心血管功能、生活質(zhì)量乃至生命延續(xù)的長(zhǎng)短有直接的影響。HP是將血液利用體外循環(huán)裝置引入裝有吸附劑的容器內(nèi)，通過(guò)選擇性吸附一些外源性和內(nèi)源性毒素的一種血液凈化方式。

本研究回顧性分析總結(jié)我科13例患者規(guī)律HP+HD治療前后各12個(gè)月內(nèi)一些并發(fā)癥改善情況和血清生化指標(biāo)的變化，通過(guò)對(duì)這些患者在治療過(guò)程中的細(xì)心觀察，心理護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理及指導(dǎo)，積極處理并發(fā)癥，保障患者達(dá)到及時(shí)有效的治療，降低透析治療并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高患者的生活質(zhì)量。

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