1例酒精性肝硬化失代償期患者并腦出血的觀察與護(hù)理

摘要：肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。而腦出血并不多見，但肝硬化合并腦出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥之一，起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高，多因肝功能減退、血小板降低、凝血酶原時(shí)間延長所致。

關(guān)鍵詞：酒精性肝硬化；失代償；護(hù)理

腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，枕頂葉顱內(nèi)出血屬于腦葉出血，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐。酒精性肝硬化（ALC）是因酗酒導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死、再生、最終導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，在歐美等國多見，但近幾年在我國的發(fā)病率上升[1]，其臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐以及黃疸、消瘦，肝功能異常，其常見并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病，并發(fā)腦出血臨床少見，其并發(fā)腦出血后的護(hù)理未見報(bào)道，我科于2014年12月11日收治了1例酒精性肝硬化失代償期并發(fā)腦出血的患者，通過及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、積極的對癥治療和確切有效的護(hù)理，患者病情得到有效控制，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，退休工人，于2014年12月11日無明顯誘因出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，家屬急送入院，入院后查體：患者神志不清，呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常，腦膜刺激癥（-），腹部膨隆，無壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫，T36.8℃，P131次/min，R18次/min，BP150/86，入院后急查血結(jié)果：血紅蛋白 83g/L，白細(xì)胞4.38×109/L，肝功能：總蛋白70.4g/L，白蛋白21.6g/L ，球蛋白48.8 g/L，總膽紅素192.4umol/L，直接膽紅素110.8umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶20u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶82u/L，凝血酶原時(shí)間23.15s，乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，頭顱CT結(jié)果：左側(cè)枕頂葉出血（出血量約6ml），腦室積血，腦萎縮。既住有肝硬化腹水病史8年，大量飲酒史40年，一直未戒酒，根據(jù)上述檢查結(jié)果診斷：酒精性肝硬化并腦出血，遵醫(yī)囑給予脫水、止血、營養(yǎng)、支持對癥治療，入院第2d上腹部CT結(jié)果：肝硬化腹水，門脈高壓改變，雙肺內(nèi)絮狀模糊影，雙側(cè)胸腔積液，反復(fù)請神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診，查看患者后表示暫無手術(shù)指征，指示繼續(xù)給予脫水、止血、醒腦、抗感染等對癥治療，經(jīng)積極的治療和精心護(hù)理，入院后第3d患者T 38.9℃，第6d患者煩躁不安，考慮可能為：①戒斷綜合癥；②肝性腦病，復(fù)查頭顱CT結(jié)果：左側(cè)枕頂葉出血病灶血腫減小，醫(yī)囑加用鎮(zhèn)靜、護(hù)胃治療，患者第7d體溫正常，第10d神志清楚，第26d枕頂葉出血病灶完全吸收，要求出院。

2 護(hù)理

2.1生命體征的監(jiān)測 患者神志不清，應(yīng)監(jiān)測神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，患者入院后第3dT 38.9℃，發(fā)熱為腦出血48h后發(fā)生，結(jié)合患者CT結(jié)果肺部有感染，醫(yī)生判定發(fā)熱原因?yàn)楹喜⒏腥疽穑騎 39℃以下，為中度熱，護(hù)理措施采取物理降溫，將病室門窗打開，通風(fēng)換氣，從而使患者體溫自行調(diào)節(jié)，達(dá)到降溫目的，并遵醫(yī)囑使用抗菌素，4d后患者體溫恢復(fù)正常。

2.2管道的護(hù)理 患者昏迷每天監(jiān)測引流的尿液量、顏色，固定好尿管，經(jīng)常檢查尿管防止打折，尿袋低于恥骨聯(lián)合約15cm，防止尿液反流。保持尿道口清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2.3皮膚的護(hù)理 患者因病情重，煩燥不安，感染明顯，消耗大，白蛋白、總蛋白均明顯低于正常，營養(yǎng)狀況差，易形成壓瘡。為有效預(yù)防壓瘡，我們給予患者使用氣墊床，骨突處（骶尾部、足跟）粘貼減壓貼，R型枕30°軸式翻身，每2h1次，建立有效翻身記錄，每班交接皮膚狀況。

2.4飲食護(hù)理 患者昏迷不能進(jìn)食，給予留置胃管，鼻飼牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食，4次/d，200～300ml/次，鼻飼前要回抽胃液并觀察其顏色，評估有無上消化道出血癥狀，食物溫度適宜在38℃。住院第5d拔除胃管，給予喂食，喂水，食物應(yīng)給予新鮮流質(zhì)食物，酒精性肝硬化失代償期飲食原則為三高一低，即：低脂，高熱量，高蛋白，高維生素，這也與腦出血患者的飲食原則相符，應(yīng)限制鈉鹽攝入，因鈉鹽過多會(huì)加重腦水腫，禁忌生、冷、甜膩辛辣食物，喂食水時(shí)遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎?；颊咦≡旱?1d后給予半流質(zhì)飲食。

2.5安全管理 患者應(yīng)絕對臥床休息，床位床檔應(yīng)撐起，翻身時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15°～30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。患者入院第6d出現(xiàn)煩動(dòng)不安、幻想、幻聽等酒精戒斷癥狀，給予使用約束帶，加強(qiáng)對患者的看護(hù)，防止患者跌倒、墜床、自傷、走失等意外事故的發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)生告知家屬。

2.6心理疏導(dǎo) 王迎春，孔維宗報(bào)道[2]：長期大量飲酒的患者，人體內(nèi)環(huán)境達(dá)到了一個(gè)相對穩(wěn)定的狀態(tài)，突然戒斷，會(huì)造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，短期內(nèi)即可造成嗜酒心理和病理不同程度的改變，因此特別需要醫(yī)護(hù)人員家屬和朋友的關(guān)愛，鼓勵(lì)并監(jiān)督其達(dá)到戒酒目的。南月敏 .付娜報(bào)道[3]通常戒酒4～6w后，臨床癥狀可好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶各檢查指標(biāo)可恢復(fù)正常。戒酒過程中患者會(huì)出現(xiàn)如肌肉震顫，肢體抖動(dòng)等身體的不適癥狀，應(yīng)指導(dǎo)陪伴患者，分散轉(zhuǎn)移注意力，使患者忘記身心不適感。

2.7疾病恢復(fù)期的健康教育

2.7.1改變不良的生活方式，提高戒酒意識，患者對疾病的認(rèn)知程度差，知道飲酒對身體有害，但不知道會(huì)造成嚴(yán)重的肝臟疾病甚至并發(fā)腦出血，因此應(yīng)告知患者飲酒對身體的危害性，講解飲酒與病癥的嚴(yán)重影響，要告知患者酒精對肝細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性，95%的酒精直接影響蛋白，脂肪的代謝功能，從而降低肝臟的解毒功能，導(dǎo)致肝硬化，所以絕對禁止飲酒以提高患者對疾病的認(rèn)識，

2.7.2向患者發(fā)放飲食方案手冊，使患者隨時(shí)翻閱，患者有腹水，如腹脹減輕可鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白低鹽的食物，限制飲水。

2.7.3注意臥床休息，保證充足的睡眠，增加肝臟血流量有利于肝細(xì)胞的再生與恢復(fù)。

2.7.4用藥指導(dǎo) 不得隨意使用對肝臟有損害的藥物減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。

2.7.5排便的管理 指導(dǎo)患者避免一切可引起顱內(nèi)壓增高的因素，如排便用力、噴嚏、情緒激動(dòng)等，保持大便通暢，避免排便時(shí)用力過猛而致血壓突然上升引起腦血管再出血。便秘者多食用蔬菜水果，以刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便，也可應(yīng)用開塞露、液狀石蠟等小劑量灌腸。

3 討論

酒精性肝硬化的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前還未能得到完全闡明[4]，患者可以出現(xiàn)凝血因子合成障礙，肝功能在代償期內(nèi)，肝臟有相對良好的儲備功能，能夠經(jīng)受住外傷，手術(shù)及一些危重內(nèi)科疾病的打擊，尤其是肝臟主生凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，對凝血酶原時(shí)間PT產(chǎn)生影響，肝功能失代償期后，PT延長，凝血能力差，肝硬化繼發(fā)性醛固酮增多，使水鈉潴留，血管承受的壓力大，容易發(fā)生血管破裂出血，本例患者并發(fā)左側(cè)枕頂葉血管破裂出血，屬于腦葉出血，一般預(yù)后相對其它腦部出血較好，臨床須精心治療，從生命體征的監(jiān)測、管道、皮膚的護(hù)理，做好飲食和安全的管理，輔以心理疏導(dǎo)，以及恢復(fù)期良好的監(jiān)管和健康教育，患者是可以康復(fù)的。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃正根.酒精性肝硬化（AC）治療中腺苷蛋氨酸的臨床效果觀察[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2012（10）：113.

[2]王迎春，孔維宗.酒精性肝病的膳食營養(yǎng)[J].肝博士，2014，4：40-41.

[3]南月敏 ，付娜.淺談酒精性肝病的防治 [J].肝博士，2014，4：50-51.

[4]孫艷，吳陽，劉兵，等.酒精性肝病的研究進(jìn)展[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，32（4）：733-736.

編輯/蔡睿琳