瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚麻醉在剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯不全的應(yīng)用

摘要：目的 觀察瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外阻滯不全的效果。方法 結(jié)合我院2013年～2014年剖宮產(chǎn)患者實施硬膜外麻醉后發(fā)生麻醉阻滯不全48例，出現(xiàn)阻滯不全后靜脈注射瑞芬太尼1.0ug/kg，同時給予面罩吸入6%～8%七氟醚，氧流量6～8L/min ，待患者入睡，置入喉罩通氣道保證呼吸道通暢，并保留患者自主呼吸，調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度為2%～3%，氧流量2～3L/min，維持吸入至縫皮前10min停止吸入。手術(shù)醫(yī)師迅速切開子宮，取出胎兒后立即給予新生兒面罩吸氧。結(jié)果 48例產(chǎn)婦麻醉效果良好，胎兒取出順利；產(chǎn)婦圍術(shù)期呼吸和循環(huán)平穩(wěn)，子宮收縮無明顯抑制，蘇醒后無并發(fā)癥發(fā)生；新生兒Apgar評分未受影響。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)硬膜外麻醉阻滯不全時，在保證患者呼吸道給氧通暢的條件下，給予瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉可減少患者疼痛，且不影響新生兒Apgar評分，圍術(shù)期母嬰均安全。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；七氟醚；硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)

據(jù)報道我國大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%～60%[1]。目前連續(xù)性硬膜外麻醉被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，其優(yōu)勢有：操作簡單、費用低廉、并發(fā)癥少、麻醉平面和血壓較容易控制、對胎兒影響小、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等[2-3]。但是傳統(tǒng)硬膜外麻醉出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象發(fā)生率高（>25%）[4]。筆者在2013年1月～2014年12 月采用硬膜外麻醉實施剖宮產(chǎn)手術(shù)390例，其中發(fā)生麻醉阻滯不全48例。本研究旨在探討通過瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉完成手術(shù)的可行性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院可實施剖宮產(chǎn)患者390例，入手術(shù)室常規(guī)鼻氧管吸氧，監(jiān)測ECG、BP、SPO2%，開放外周靜脈通道輸注乳酸林格液，均實施硬膜外麻醉操作（L1-2穿刺，向頭端置管3～4cm），平臥后取頭高腳低15°，稍偏左側(cè)臥位， 收縮壓下降達20%輸入6% 羥乙基淀粉注射液5～8mL/kg·h。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA評分：Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～39歲，身高154～178cm，體重62～93kg。所有患者均無硬膜外麻醉的禁忌證，手術(shù)前無胎兒宮內(nèi)窘迫情況，胎心監(jiān)測正常。

1.2阻滯不全現(xiàn)象 2%利多卡因3ml試驗劑量確認無全脊麻發(fā)生，硬膜外腔注入0.894%甲磺酸羅哌卡因10ml，15～20min后出現(xiàn)以下阻滯不全現(xiàn)象：麻醉阻滯平面偏左或偏右；阻滯平面稍低（T12平面感覺稍痛）；牽拉手術(shù)切口時肌肉不松弛；腰骶段麻醉阻滯效果差[4-5]。追加相同劑量5～10ml并等待足夠的起效時間（15～20min），有48例上述現(xiàn)象仍然存在。

1.3方法 評估48例患者確認無困難氣道，產(chǎn)科醫(yī)師完成手術(shù)消毒鋪巾，切皮前或牽拉手術(shù)切口肌肉緊張時即刻緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.0ug/kg，同時面罩緊閉患者口鼻循環(huán)吸入6%～8%七氟醚，氧流量6～8L/min，囑患者8～10ml/kg潮氣量法吸入氧氣。待患者入睡后，置入喉罩通氣道，保留患者自主呼吸，調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度為2%～3%，氧流量2～3L/min，維持吸入至縫皮前10min停止吸入。手術(shù)醫(yī)師迅速切開子宮，取出胎兒后立即給予新生兒面罩吸氧。七氟醚吸入期間手術(shù)間層流設(shè)備和麻醉機廢氣排放裝置保持開放。

1.4監(jiān)測指標 連續(xù)監(jiān)測圍術(shù)期患者生命體征的變化，記錄入手術(shù)室時（T1）、七氟醚吸入時（T2）、胎兒取出時（T3）、縫腹膜時（T4）、縫皮時（T5）、患者蘇醒時（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄胎兒取出時間（手術(shù)切皮開始到胎兒取出所用時間）；新生兒1、5、10min Apgar評分；胎兒取出后子宮收縮和子宮出血情況；觀察術(shù)中產(chǎn)婦呼吸抑制情況，產(chǎn)婦蘇醒時間和蘇醒后有無幻覺、煩躁等并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)采用前后對照t檢驗，統(tǒng)計處理由SPSS17.0軟件包完成。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 產(chǎn)婦睡眠中度過手術(shù)期，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛效果良好，胎兒取出順利，手術(shù)醫(yī)師均感滿意。

2.2各項生命體征 48例產(chǎn)婦圍術(shù)期T1～T6時間點呼吸及循環(huán)保持平穩(wěn)（見表1），其中有4例在切皮時出現(xiàn)呼吸抑制（8.3%），給予輔助通氣后，5min后恢復(fù)自主呼吸，其余產(chǎn)婦術(shù)中均保留自主呼吸。

2.3取出胎兒時間及Apgar評分 48例手術(shù)從切皮到取出胎兒時間為（6.2±1.8）min。48例胎兒取出后無1例發(fā)生呼吸抑制，1min Apgar 評分為（8.1±1.2）分；5min Apgar 評分為（9.1±1.1）分；10min Apgar評分為（9.5±0.5）分。新生兒均安全度過圍手術(shù)期。

2.4子宮收縮和出血情況 胎兒取出后子宮收縮無明顯抑制，胎盤剝離順利；記錄術(shù)中子宮出血量（218.4±13.8）ml，縫畢子宮后無繼續(xù)出血。

2.5產(chǎn)婦蘇醒情況 48例產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束時均能被正常呼叫清醒，順利拔除喉罩通氣道，并無1例出現(xiàn)幻覺、煩躁等現(xiàn)象。

3 討論

據(jù)文獻報道剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)硬膜外麻醉阻滯不全現(xiàn)象的原因有：①產(chǎn)婦生理變化的因素[5]：硬膜外腔中血管充盈，導(dǎo)致局部麻醉藥物不宜擴散或向一側(cè)擴散；硬膜外導(dǎo)管遇到充盈的血管后或者空間狹小之處阻力增加，改變了前行方向，向尾端或者一側(cè)運行，導(dǎo)致推入的局麻藥未到達預(yù)期的區(qū)域；②硬膜外穿刺是盲性操作，不能百分百保證導(dǎo)管置入合適的位置。麻醉阻滯不全時若強行手術(shù)取出胎兒，會給產(chǎn)婦產(chǎn)生極大的身體和心理的痛苦；若再次實施椎管內(nèi)麻醉或改為全身麻醉，有時會增加與患者及家屬的矛盾[6]。有研究報道0.4mg/kg氯胺酮能加強阻滯不全的鎮(zhèn)痛效果，有效減少手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉痛，但隨著劑量的增加，新生兒抑制的比例也明顯增加[7]。況且氯胺酮對有心動過速、妊娠高血壓綜合征或先兆子癇的孕婦禁用。麻醉醫(yī)生面臨這些問題感到非常被動。

盡管麻醉性鎮(zhèn)痛藥物極易透過胎盤，但是由于從胎盤經(jīng)臍靜脈進入胎兒體內(nèi)的藥物，約有50%進入肝臟被代謝，其余部分則從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進入體循環(huán)，待到達腦循環(huán)時藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當?shù)蚚8]；另外，由于是靜脈單次給藥，給藥后血漿藥物濃度迅速下降，胎兒接觸藥物時間極為短暫而不受母體高血藥濃度水平的影響，所以對大多數(shù)新生兒并沒有產(chǎn)生明顯的呼吸抑制。瑞芬太尼作為起效代謝快的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強，能降低產(chǎn)婦由于精神緊張引起的高血壓和快心率，此特點具有劑量依賴性[9]。該藥可通過胎盤吸收，其半衰期極短，可在胎兒體內(nèi)迅速代謝[10]，因此對新生兒影響較小。有研究報道，單次靜脈給藥劑量為0.5μg/kg和1.0μg/kg 時對新生兒未見不良影響，阿氏評分滿意[11]；但給藥劑量為1.5μg/kg 時，新生兒可發(fā)生輕度呼吸抑制，1min 阿氏評分較低，需對新生兒進行拍腳底等刺激和面罩加壓給氧，嚴重者給予氣管插管[12]。本研究采用1.0μg/kg劑量的瑞芬太尼對胎兒的安全性較好。

七氟醚是一種吸入全身麻醉藥，其特點誘導(dǎo)迅速、刺激性小、溶解度低，血氣分配系數(shù)較低為0.63，可很快從肺內(nèi)排除；對循環(huán)和呼吸影響小和具有一定的肌肉松弛效果等優(yōu)點[13]。其缺點是增加產(chǎn)婦子宮收縮不好、出血增多的可能[14]，以及增加新生兒呼吸抑制的潛在風(fēng)險。Yamakage 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚對縮宮素的作用有部分抑制，且強度與劑量呈正相關(guān)。但低濃度的七氟醚并不增加產(chǎn)婦因子宮松弛導(dǎo)致的出血量，且可改善患者的高凝狀態(tài)[16]，在剖宮產(chǎn)術(shù)中與阿片類藥物聯(lián)用有較好的心血管穩(wěn)定性，麻醉更加平穩(wěn)。本研究采用吸入濃度2%～3%（1.3MAC）的七氟醚并不增加產(chǎn)婦因子宮松弛導(dǎo)致的出血量，且對新生兒的Apgar評分無影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)硬膜外麻醉阻滯不全時，在保證患者呼吸道給氧通暢的條件下，給予瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉可減少患者疼痛，且不影響新生兒Apgar評分，圍術(shù)期母嬰安全。該方法在臨床麻醉可以推薦使用。

參考文獻：

[1]邵雪琴.剖宮產(chǎn)麻醉論[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：688-689.

[2]李燕，李義霞.不同麻醉方式在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用及療效比較[J].山東醫(yī)藥，2010，50（17）：92.

[3]駱建寧，鄭河榮，張燕武，等.硬膜外腔麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)中新生兒Apgar評分影響的比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（13）：81-83.

[4]張蕾，荊鳳娥，徐志新，等.妊娠對硬膜外麻醉腰骶段阻滯效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：29-31.

[5]夏云.目前產(chǎn)科麻醉中的熱點討論[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（4）： 380-384.

[6]KWIATOSZ-MUC M，WDOWIAK L，NESTOROWICZ A，etal. Costs of subarachnoid vs. general anaesthesia for caesarean section[J]. Anestezjol Intens Ter，2010，42（3）：124-128.

[7]陳虹，朱洪生.硬膜外麻醉下應(yīng)用校劑量氯胺酮對內(nèi)臟本拉反應(yīng)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，（9）：469.

[8]宴馥霞.異丙酚在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1997，18（5）：293-295.

[9]廖億粦.不同劑量的瑞芬太尼誘導(dǎo)對全身麻醉患者血流動力學(xué)的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（4）：158-159.

[10]王旭平，肖興鵬.剖宮產(chǎn)術(shù)中輔用瑞芬太尼對產(chǎn)婦和新生兒的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（10）：1810-1811.

[11]李麗梅，張婕，鄒傳惠.瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)對母嬰的影響研究[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（27）：65-66.

[12]王玉潔，楊貴英，等.不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚在全身麻醉剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（26）：3491-3492.

[13]BOONMAK P，BOONMAK S，PATTANITTUM P. High initial concentration versus low initial concentration sevoflurane for inhalational induction of anaesthesia [J].Cochrane Database Syst Rev，2012，12（9）：1858-1860.

[14]KUDO T，KIMNURA F，HASHIMOTO H，et al.Anesthetic management for EXIT （ex-utero intrapartum treatment） of a twin gestation： one normal and one with a large epignathus[J].Masui，2012，61（3）：307-310.

[15]Yamakage M ，Tsujiguchi N ，Chen X ，et al.Sevoflurane inhibits

contraction of uterine smooth muscle from pregnant rats similarly to halothane and isoflurane[J].Can J Anaesth，2012，49（1）：62-66.

[16]劉成，彭英，彭興甫.七氟醚對妊高癥產(chǎn)婦血液流變學(xué)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：282-283.

編輯/蔡睿琳