3.0T MRI在直腸癌術(shù)前T分期中的診斷價值

摘要：目的 分析直腸癌各期在MRI上的表現(xiàn)，評估盆腔MRI檢查在直腸癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用價值。方法 對2013年9月～2014年4月手術(shù)治療前30例直腸癌病例的盆腔MRI檢查T分期結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果對比，分析MRI對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率。結(jié)果 MRI對直腸癌（T分期）的診斷準(zhǔn)確率為90%，MRI對T2和T3的診斷準(zhǔn)確率分別為75%和100%。結(jié)論 盆腔MRI檢查能夠較準(zhǔn)確地判斷直腸壁的浸潤深度，MRI檢查可作為直腸癌術(shù)前T分期的首選檢查手段。

關(guān)鍵詞：直腸癌；磁共振成像；術(shù)前T分期

Abstract：Objective To analyze MRI features of rectal cancer ， and evaluate the application value of pelvic MRI examination in preoperative T staging of rectal cancer . Methods Compared the MRI on the preoperative T staging of 30 cases of rectal cancer with postoperative pathology between September 2014 and April 2013， and analyzed the accuracy of T staging of rectal cancer in MRI. Results The diagnostic accuracy of MRI for rectal cancer （T staging） was 90%， the diagnostic accuracy of T2 and T3 were 75% and 100%. Conclusion Pelvic MRI examination can determine the depth of invasion of the rectal wall ，MRI examination can be used as the first choice for T staging of rectal cancer.

Key words：Rectal cancer；MRI；T staging； Preoperative T staging

直腸癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占我國惡性腫瘤發(fā)病率的7.9%，病死率為5.6%，目前我國已經(jīng)成為高發(fā)地區(qū)[1]。近幾年來，因治療手段及治療方案的不斷改進(jìn)，尤其是新輔助治療概念的普及與推廣，通過對直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前病情的診斷、評估與分期，使其生存率明顯提高，生活質(zhì)量大幅改善。本研究回顧性分析了盆腔MRI檢查在直腸癌T分期的結(jié)果，并與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，探討其在直腸癌分期中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月～2014年4月我院普外科直腸癌患者30例，所有檢查患者術(shù)前均未進(jìn)行放化療治療，行盆腔MRI檢查后均進(jìn)行了手術(shù)切除，取得較為完整的MRI及病理學(xué)診斷結(jié)果。所搜集的病例中，男性19例，女性11例，平均年齡63.4歲（43～82歲）。

1.2 MRI技術(shù) MRI檢查前所有患者均禁食10h以上，并于檢查當(dāng)日進(jìn)行清潔灌腸，經(jīng)肛門注入溫生理鹽水600～800ml。采用德國西門子公司MRI Verio 3.0T超導(dǎo)型成像技術(shù)，8通道相控陣線圈，掃描序列為：①軸位T1WI，TR/TE=9610ms/11ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV=360×360；②軸位T2WI，TR/TE=1540ms/84ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV=360×360；③冠狀位T2WI，TR/TE=4000ms/84ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV=288×360；④失狀位T2WI，TR/TE=3400ms/103ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV=240×240；⑤DWI，TR/TE=9400ms/84ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV=306×360，b值取1000，總檢查時間約21min。

1.3 MRI直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn) 采用的分期方法為第7版TNM分期[2]。Tx 原發(fā)腫瘤無法評估；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis 原位癌：上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌；T1 腫瘤侵犯粘膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤侵犯漿膜下層或侵犯無腹膜的被覆的結(jié)腸或直腸周圍組織；T4 腫瘤直接侵犯其他器官、結(jié)構(gòu)和（或）穿透臟層腹膜：T4a 腫瘤穿透臟層腹膜，T4b 腫瘤直接侵犯其他器官、結(jié)構(gòu)。

由本科室兩名資歷較高、經(jīng)驗較豐富的醫(yī)師共同閱片、診斷，若出現(xiàn)不同診斷意見示，經(jīng)商討后給出一致性診斷結(jié)論。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析MRI對直腸癌T分期的診斷準(zhǔn)率。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 常規(guī)MRI檢查能夠很好地顯示出直腸癌病變段腸壁的改變情況，或向腸外不規(guī)則浸潤或向腸腔內(nèi)突入等腫瘤侵犯特征性改變，并且可見顯示腫瘤浸潤深度的進(jìn)展情況，腸壁各層的正常信號逐漸發(fā)生改變，當(dāng)腫瘤突破漿膜層時，相應(yīng)部位的直腸系膜脂肪區(qū)域內(nèi)可見不規(guī)則條狀狀或斑片狀異常信號影。擴(kuò)散加權(quán)成像是MRI檢查的主要功能成像序列之一，也是目前能夠探測活體功能的唯一檢查手段，它能夠反映水分子擴(kuò)散能力及運動方向，也能夠提供細(xì)胞完整性及病理變化的信息。正常直腸環(huán)形肌層在T2WI序列上表現(xiàn)為均勻等信號環(huán)，若此環(huán)形結(jié)構(gòu)完整，則提示癌腫并未突破肌層，視為≤T2期（或者T1～T2期），如果環(huán)形結(jié)構(gòu)未受累時則可視為T1期（見圖a）；若環(huán)形結(jié)構(gòu)受累但未突破其外緣，環(huán)形肌層尚連續(xù)完整，周圍脂肪信號均勻、清晰，則可視為T2期（見圖b）；若環(huán)形結(jié)構(gòu)完整性中斷、不連續(xù)或其腸壁外脂肪區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)整異常突起時，則可視為T3期（見圖c）；若癌腫突破漿膜層，侵犯鄰近脂肪，則可見診斷為T4期（見圖d、e）

2.2病理學(xué)結(jié)果與MRI分期比較 30例直腸癌病例的組織病理學(xué)T分期分別為：T1期2例，T2期4例，T3期4例，T4期20例；MRI診斷T分期分別為：T1期0例，T2期5例，T3期5例，T4期20例。MRI對T分期總的診斷準(zhǔn)確率為90.0%，對T2期、T3和T4期的診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%、100%和100%；其中MRI高估腫瘤3例（見表1）。

MRI 對T2分期的的靈敏度和特異度分別為75.0%（3/4）和92.3%（24/26），陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為60.0%（3/5）和96.0%（24/25），對T3期的的靈敏度和特異度分別為100%（4/4）和96.2%（25/26）陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80.0%（4/5）和100%（25/25）。

3 討論

直腸癌是當(dāng)今世界上發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年遞增，且趨于年輕化，5年生存率為41%～49%[3]。當(dāng)前，直腸癌的首選治療方式仍為根治性切除術(shù)，而術(shù)前手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤的侵犯深度，即T分期，能夠滿足這一臨床需求的只有影像學(xué)檢查。

目前，臨床上最常有的T分期手段主要用兩種： 磁共振成像和經(jīng)直腸超聲（TRUS）。MRI和TRUS二者均有較高的分期準(zhǔn)確率。TRUS的主要缺點之一就是受檢查者主觀判斷影響比較大，對于高位或腸腔狹窄的患者檢查非常困難，而MRI檢查就很少有這方面的不足，且可重復(fù)性強(qiáng)，對患者治療前后的對比非常方便，對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于TRUS，同時，MRI具備很高的軟組織分辨力、多方位成像及無創(chuàng)傷的優(yōu)勢，能夠為直腸癌患者術(shù)前診斷和分期提供較為豐富詳盡的信號，尤其是在消化腔內(nèi)引入水造影劑后，能夠更為清晰地顯示襯托腫瘤的大小、形態(tài)及生長方式，利于腫瘤分期[4-5]，越來越受臨床醫(yī)生的青睞。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）能從分子水平上反映人體組織結(jié)構(gòu)的狀態(tài)，當(dāng)人體發(fā)生病理改變時，相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)及水分子會同時發(fā)生變化，DWI就能夠反映出改變化，其量化指標(biāo)為ADC值，ADC值的大小與細(xì)胞的密度呈正相關(guān)，直腸癌細(xì)胞生長快，排列緊密，細(xì)胞外水分子擴(kuò)散明顯受到限制，導(dǎo)致其ADC值下降，所以，ADC值可用于腫瘤性質(zhì)的鑒別[6]。有關(guān)研究報道稱常規(guī)MRI對直腸癌術(shù)前T分期準(zhǔn)確率為72.3%～92.4%，治療后T分期的準(zhǔn)確率48.4%～56.7%[7-11]。一般認(rèn)為分化程度越低，其侵襲性越強(qiáng)，較易出現(xiàn)浸潤生長及局部破壞，以致造成影像學(xué)分期困難，但實際情況并非如此，其結(jié)果與之相反，多因素分析表明腫瘤的分化程度、大小與MRI分期的準(zhǔn)確率無顯著相關(guān)性，在T3、T4分期準(zhǔn)確率明顯高于T1、T2，其最為可能的原因為直腸肌層和周圍筋膜在MRI上表現(xiàn)為較明顯的環(huán)形結(jié)構(gòu)，當(dāng)腫瘤侵犯此結(jié)構(gòu)時，有利于T3、T4的診斷。本研究符合這一研究規(guī)律，2例T1患者過度診斷為T2期，而T3、T4診斷準(zhǔn)確率均為100%。目前臨床上多數(shù)患者術(shù)前T分期的目的是為了明確是否需要新輔助治療，所以，只要能夠區(qū)分T2和T3就足夠滿足大多數(shù)臨床需求。因目前MRI分辨力無法區(qū)分黏膜層及黏膜下層，所以對T1和T2的鑒別不易，本研究中術(shù)前診斷為T2期2例及T3期1例患者均過度診斷，術(shù)后病理證實分別為T1期和T2期，因本研究病例偏少，真實情況可能無如是反映，但在既往該研究中，也存在對T1分期診斷的準(zhǔn)確率低的情況，Morten-sen等[9]對照和比較MRI分期與病理發(fā)現(xiàn)，100%的T1期和59%的T2期腫瘤被過度分期。本研究與報告相一致。

總的來說，高場強(qiáng)MRI檢查以其優(yōu)良空間分辨力及軟組織分辨力和其多發(fā)參數(shù)、多方位、無損傷等優(yōu)勢，加之消化道水造影劑的引入、相控陣線圈系統(tǒng)以及功能序列的研用，使得MRI檢查在直腸癌診療價值中，已成為不可或缺的檢查手段，成為目前最為廣泛且較為理想的直腸癌術(shù)前分期的檢查方式。本研究亦提示MRI檢查可作為直腸癌術(shù)前分期的有效檢查方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ahmedin Jemal DVM， Freddie Bray，Melissa M. Center MPH， Jacques Ferlay ME，Elizabeth Ward，David Forman. Global cancer statistics[J].CA： A Cancer Journal for Clinicians，2011，61（2）：69-90.

[2]Edge SB， Byrd DR， Compton CC， et al. AJCC Cancer Staging Manual.ed [M].7th.NewYork： Springer，2010.

[3]鄧晉郁，于昭.磁共振與多層螺旋CT對直腸癌術(shù)前分期診斷的價值研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（15）：553-554.

[4]曾春光，余日勝，李欠云，等.低張水灌腸MRI檢查在結(jié)直腸癌的臨床應(yīng)用[J].實用放射學(xué)雜志，2010，26（9）：1302.

[5]Zhang Jinping， Hu Weijian， Zang Lin， et al. Clinical investigation on application of water swallowing to MR esophagography [J].European journal of radiology， 2012 ， 81 （ 9 ） ： 1980 -1985.

[6]Reiko Woodhams ， Keiji Matsunaga ， Shinichi Kan ， et al. ADC mapping of benign and malignant breast tumors[J].Magnetic Resonance in Medical Sciences，2005 ， 4 （1）： 35 - 42 .

[7]王婧霖， 徐榮天， 李雪丹，等. 直腸癌局部浸潤3.0T磁共振征象與病理學(xué)T分期的對照研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2010， 18（5）：430-434.

[8]Gu Jing， Khong Pek-Lan， Wang Silun， et al. Dynamic contrast - enhanced MRI of primary rectal cancer ： quantitative correlation with positron emission tomography / computed tomography[J].Journal of magnetic resonance imaging ： JMRI， 2011 ， 33 （ 2 ） ： 340 -347.

[9]Leffers A M， Holck S， Bülow S， et al. Magnetic Resonance Imaging in the preoperative staging of rectum cancer[J].Ugeskr Laeger， 2009， 171（35）.

[10]Mulla M G， Deb R， Singh R. MRI in T staging of rectal cancer： How effective is it？[J]. Indian Journal of Radiology Imaging， 2010， 20（2）： 118-121.

[11]Takayuki Akasu MD ， Gen Iinuma MD ， Masashi Takawa MD，et al. Accuracy of High - Resolution Magnetic Resonance Imaging in Preoperative Staging of Rectal Cancer[J].Annals of surgical oncology ， 2009 ， 16 （ 10 ） ： 2787 - 2794.

編輯/蔡睿琳