激素治療丙種球蛋白治療無效型川崎病39例療效分析

摘要：目的 研究討論激素治療丙種球蛋白治療無效型川崎病的效果。方法 選取我科2011年1月～2015年3月收治療診斷為川崎病的嬰幼兒，經(jīng)正規(guī)丙種球蛋白和阿司匹林治療療效不佳病人39例，隨機分為治療組給予小劑量甲強龍治療，對照組給予再次丙種球蛋白治療，兩組均輔以物理退熱、阿司匹林口服等對癥支持治療。觀察兩組患兒在治療后發(fā)熱、血沉、CRP降至正常和住院天數(shù)上的對比情況；2年隨訪冠狀動脈病變發(fā)生率和預(yù)后差異情況。結(jié)果 兩組患兒治療后發(fā)熱、血沉、CRP指標均明顯緩解 ；且治療組同期指標及住院天數(shù)均優(yōu)于對照組（P均<0.05）；兩組治愈出院后2年隨訪冠狀動脈病變發(fā)生率和預(yù)后無明顯差異。結(jié)論 激素治療丙種球蛋白治療無效型川崎病療效肯定，患兒癥狀緩解和住院時間優(yōu)于對照組，2年隨訪冠狀動脈病變發(fā)生率和預(yù)后無明顯差異。

關(guān)鍵詞：激素；丙種球蛋白；川崎?。化熜?；無效

Abstract：Objective To investigate the hormone treatment of gamma globulin therapy type Kawasaki disease effect.Methods In our department from January 2011 to March 2015 received the diagnosis and treatment of Kawasaki disease in infants and young children， the poor efficacy of normal gamma globulin protein and aspirin in the treatment of patients in 39 cases randomly divided into treatment group given small dose methylprednisolone treatment， control group was given again gamma globulin in the treatment， two groups were supplemented by physical fever， oral aspirin symptomatic support treatment. Observe all patients of the two groups after treatment of fever、ESR、 CRP fell to normal and hospitalization days compared； 2 year follow up of coronary artery lesions occur rate and prognosis of difference. Results The two groups after treatment in children with fever、 ESR and CRP were significantly alleviated； and the treatment group at the same time index and length of hospital stay were better than control group （P < 0.05）； group 2 cured and discharged after 2 years follow-up of coronary artery lesions occur rate and prognosis had no significant difference. Conclusion Glucocorticoid treatment for gamma globulin treatment Kawasaki disease curative effect affirmation is invalid， children with symptoms remission and hospitalization time was superior to the control group， 2 year follow up of coronary artery lesions occur rate and prognosis had no significant difference.

Key words：Hormone； gamma globulin； Kawasaki disease； Curative effect； Invalid

川崎病由川崎富1967年首先報道，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，好發(fā)于<5歲嬰幼兒，男性發(fā)病率高于女性；發(fā)病機制不清楚，考慮與感染，免疫介導(dǎo)等因素有關(guān)；病理表現(xiàn)主要為全身性血管炎；臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、一過性皮疹、淋巴結(jié)非化膿性腫大、黏膜異常和指/趾端腫脹脫屑[1]。本病診斷主要通過臨床癥狀，無特異性實驗室檢測，經(jīng)典治療主要是運用丙種球蛋白靜脈輸入和阿司匹林口服治療。臨床存在部分川崎病患兒通過經(jīng)典靜脈輸入丙種球蛋白和口服阿司匹林途徑治療效果不佳，我科使用小劑量輸入激素治療此類病例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2011年1月～ 2015年 3月在我院門診和住院的確診為川崎病384例，經(jīng)常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白2 g/kg（一次使用）和口服阿司匹林（15 mg/kg/次，tid）無效的患者39例，經(jīng)典治療無效率10.16%，患兒年齡 3個月～7歲；男25例，女14例，男女比例為1.79：1。將患者隨機分為兩組，治療組20例，男 13例，女7例；年齡（26.0±2.3）個月；對照組19例，男12例，女7例；年齡（26.3±2.5）個月。兩組患兒基本資料無明顯差異，具有可比性。

1.2納入標準 符合川崎病的診斷標準[2]。具體標準：①不明原因發(fā)熱5 d以上，抗生素使用效果不佳。②雙側(cè)結(jié)膜充血。③口腔和咽部黏膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，舌乳頭呈草莓舌。④急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。⑤軀干部多形性紅斑，但無水泡和結(jié)痂。⑥頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大，直徑1.5 cm或更大。如超聲心動圖證實有冠狀動脈異常[3]（冠狀動脈分級：①正常.冠狀動脈內(nèi)徑：3歲以下<2.5 mm；3～9歲內(nèi)徑<3 mm；9～14歲內(nèi)徑<3.5 mm。②冠狀動脈壁厚度增加，內(nèi)徑正常③冠狀動脈輕度擴張：冠狀動脈小于4mm④冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑≥4 mm⑤巨大冠狀動脈瘤：冠狀動脈直徑≥8 mm），則四條主要癥狀陽性亦可確診。經(jīng)典治療無效標準[3]：川崎病患兒在發(fā)病10 d內(nèi)接受靜脈丙種球蛋白2 g/kg（一次使用）和口服阿司匹林（15 mg/kg/次，tid）后48 h體溫仍超過38.0℃或者給藥體溫正常后2 w內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱者。

1.3排除標準 合并明顯先天性疾病和代謝性疾??；合并嚴重心臟、肝臟、腎臟功能異常等患者；③嚴重免疫功能異常。（設(shè)立排除標準是為了更好實驗對比，排除因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致效果不佳而影響實驗結(jié)果）

1.4方法 治療組予小劑量甲強龍3～5 mg/kg/次，2次/d，連續(xù)使用2 d（Pfizer Manufacturing Belgium NV 生產(chǎn)）；對照組給予靜脈丙種球蛋白2 g/kg/d（一次使用）（四川榮升制藥有限公司生產(chǎn)）治療，兩組均輔以物理退熱、阿司匹林口服（15 mg/kg/次，tid）等對癥支持治療。體溫降至正常24 h后給予阿司匹林（2.5 mg/kg/次，bid）直至冠狀動脈直徑和血小板計數(shù)恢復(fù)正常。

1.5臨床觀測 觀察兩組患兒前期在首次靜脈丙種球蛋白沖擊治療效果不佳再次治療后發(fā)熱、CRP降至正常和住院天數(shù)上的對比情況（統(tǒng)計時間以對比治療開始計數(shù)）；2年隨訪冠狀動脈病變發(fā)生率和預(yù)后差異情況？

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)加標準差表示（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組首劑丙種球蛋白沖擊治療無效對比治療后臨床癥狀對比，治療組在體溫恢復(fù)、淋巴結(jié)、CRP恢復(fù)時間和住院天數(shù)時間上與對照組比較均有顯著差異性，均為Pα<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2兩組冠狀動脈擴張發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率及2年回訪情況，兩組冠狀動脈擴張發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率Pα>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；2年回訪（3個月、6個月、1年、2年）冠狀動脈異常統(tǒng)計無明顯差異，見表2。

3 討論

川崎病是一種以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)熱伴出疹性疾病。最嚴重的危害是冠狀動脈損傷，是兒童期后天性心臟病的主要病因之一。20世紀80年代以來傳統(tǒng)大劑量的靜注丙種球蛋白加阿司匹林治療川崎病已取得滿意效果[4]，但近年日本研究的結(jié)果部分川崎病患兒丙種球蛋白治療效果不佳，國際上沒有一個標準對丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病的治療方案[5]，患兒心臟后遺癥有所增 加[6]。

激素通過收縮血管、抑制炎性細胞趨化反應(yīng)、抑制炎性細胞因子產(chǎn)生和炎性遞質(zhì)釋放等產(chǎn)生抗炎和免疫抑制效應(yīng)。周南等報道激素和丙種球蛋白抗炎均可通過抑制NF-κB 活性達到效果[7]。王娟莉等報道外周血11β-羥基類固醇脫氫酶的變化，為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療川崎病提供理論依據(jù)[8]。皮質(zhì)激素受體結(jié)合，再進入胞核促進或抑制靶基因表達，從而發(fā)揮抗炎作用，所以激素具有治療川崎病的理論依據(jù)[9]。報道激素有增加血栓形成的危險[10]，需要臨床警惕。國內(nèi)多篇報道激素對于治療效果不佳的川崎病病人效果明確[11-13]。鄭學(xué)輝等報道激素對于首次治療川崎病同樣效果明確，經(jīng)濟負擔(dān)小[14]。國外Kobayashi等報道提出丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療可作為丙種球蛋白無反應(yīng)解救治療的一線藥物[15]。大樣本Meta分析表明糖皮質(zhì)激素類藥物用于丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病患兒的治療方案具有可行性[16]。

我科統(tǒng)計表明激素在預(yù)防冠狀動脈損傷方面并無優(yōu)勢，但可縮短熱程、臨床癥狀好轉(zhuǎn)速度快和經(jīng)濟壓力小等明顯優(yōu)勢，降低丙球再治療率，同國內(nèi)多篇報道研究結(jié)果相同。

綜上所述，激素在治療丙種球蛋白效果不佳川崎病時效果明顯，患兒臨床癥狀迅速緩解，經(jīng)濟負擔(dān)小，遠期冠狀動脈損傷無明顯劣勢，值得推廣；同時因我科樣本量小，結(jié)果價值有限，需要多中心聯(lián)合研究得出更完善結(jié)論，早日制定此類疾病指南指導(dǎo)臨床治療。

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