出院計(jì)劃對(duì)慢性腎衰竭患者自我效能的影響

摘要：目的 探討出院計(jì)劃對(duì)慢性腎衰竭患者自我效能的影響。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例慢性腎衰竭患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)出院宣教及出院后的電話回訪，干預(yù)組應(yīng)用出院計(jì)劃模式進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月自我效能方面的差異。結(jié)果 出院6個(gè)月后，干預(yù)組患者自我效能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用出院計(jì)劃對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，提高患者自我效能，改善患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：出院計(jì)劃；慢性腎衰竭；自我效能

慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥[1]。慢性腎衰竭中晚期患者病情復(fù)雜，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是老年患者的各臟器功能逐漸老化衰退，更容易引起并發(fā)癥，且老年患者自理能力低，在出院后有較高的護(hù)理需求。出院計(jì)劃是保證患者從一個(gè)健康機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)機(jī)構(gòu)或家庭的一系列活動(dòng)，它是包括醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者和其他專業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科合作過程，其目的是改善連續(xù)性照護(hù)服務(wù)。包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4個(gè)階段[2]。實(shí)施出院計(jì)劃已被認(rèn)為是連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)[3]。自我效能是指?jìng)€(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)的“自信心”[4]，該概念涉及的不是技能本身，而是個(gè)體對(duì)能否利用所擁有的技能去完成工作行為的自信程度[5]。本研究采用出院計(jì)劃模式對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，并評(píng)價(jià)其對(duì)CRF患者自我效能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法選取2014年1月～2015年4月，在我院腎內(nèi)科住院慢性腎衰竭患者64例作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)分組將其分為干預(yù)組和對(duì)照組各32例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①慢性腎衰竭中晚期患者（Ccr<20 ml/min，Scr> 443 umol/L）；②能正確理解問卷內(nèi)容并作出回答的患者；③居住在油田礦區(qū)；④病情許可，自愿參與本研究的患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往精神病史的患者；②聽力、認(rèn)知障礙患者；③不能接受出院后隨訪的患者。

兩組患者性別、年齡、ADL評(píng)分、居住方式等比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組實(shí)施方法 患者簽署知情同意書，填寫一般資料調(diào)查表。出院時(shí)對(duì)患者及家屬實(shí)施常規(guī)健康教育及出院后電話隨訪。

1.2.2干預(yù)組實(shí)施方法 患者在入院后48 h內(nèi)，由小組成員向患者說明目的及內(nèi)容，獲得患者的知情同意并簽字，填寫一般資料調(diào)查表。出院時(shí)除實(shí)施常規(guī)出院健康宣教外，應(yīng)用出院計(jì)劃模式對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。具體方法如下：

1.2.2.1制訂出院計(jì)劃服務(wù)規(guī)范 按照美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）有關(guān)出院計(jì)劃的指南[6]制訂：出院計(jì)劃評(píng)估單、出院計(jì)劃單、出院計(jì)劃質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2成立出院計(jì)劃服務(wù)團(tuán)隊(duì) ①基本團(tuán)隊(duì)：由院相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、主管醫(yī)師和其他分院、社區(qū)護(hù)士、醫(yī)生等組成，主要負(fù)責(zé)出院計(jì)劃的評(píng)估、制訂、實(shí)施工作。②資源團(tuán)隊(duì)：由多學(xué)科專家組成，主要為基本團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)技術(shù)支持，提出建議。③管理團(tuán)隊(duì)：由院護(hù)理部負(fù)責(zé)出院計(jì)劃全過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估；院社區(qū)健康服務(wù)部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)介、考核工作。

1.2.2.3培訓(xùn)相關(guān)知識(shí) 培訓(xùn)出院計(jì)劃定義、基本內(nèi)容及實(shí)施過程中注意事項(xiàng)，有關(guān)老年病專業(yè)知識(shí)及操作技能、心理學(xué)知識(shí)、與患者及家屬交流溝通技巧等知識(shí)。

1.2.2.4出院計(jì)劃實(shí)施流程 ①入院時(shí)出院計(jì)劃評(píng)估工作。評(píng)估的目的是為患者制訂合適的出院計(jì)劃做好準(zhǔn)備，評(píng)估在患者入院后盡早進(jìn)行，評(píng)估過程由護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士承擔(dān)，根據(jù)出院計(jì)劃評(píng)估單的內(nèi)容仔細(xì)評(píng)估。②住院時(shí)制訂修改出院計(jì)劃。為了滿足患者各方面的需求，計(jì)劃由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、專科護(hù)士、患者和家屬、社區(qū)護(hù)士等共同制訂，并根據(jù)病情及需要修改出院計(jì)劃。③出院前患者和照顧者的詳細(xì)指導(dǎo)。專科疾病指導(dǎo)、特殊護(hù)理指導(dǎo)、日常生活注意事項(xiàng)，詳細(xì)交待出院后的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診、科室電話號(hào)碼、責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式，服務(wù)方式，緊急情況下急救電話。④出院后患者轉(zhuǎn)介和隨訪?；颊叱鲈呵耙惶欤o(hù)士長(zhǎng)通知患者所在轄區(qū)的分院或社區(qū)服務(wù)中心，將患者納入出院計(jì)劃服務(wù)范圍，與社區(qū)護(hù)士共同管理和跟蹤服務(wù)，醫(yī)院?？谱o(hù)士在患者出院一周內(nèi)電話回訪，也可利用短信、QQ、微信平臺(tái)，發(fā)送溫馨提示信息；進(jìn)行醫(yī)患交流；成立病友之家，每月集中專業(yè)授課一次。同時(shí)將每次隨訪的內(nèi)容、形式、效果及時(shí)記錄。

1.2.2.5出院計(jì)劃護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容 ①飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)奶、蛋、魚、瘦肉及足量熱卡，控制液體攝入，限制鈉鹽、鉀、磷的攝入，不宜食用豆制品、花生、精致淀粉，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。②自我監(jiān)護(hù)：尿量、尿色、尿蛋白觀察，尿常規(guī)檢查，皮膚觀察及護(hù)理。③常規(guī)的體格檢查，如測(cè)血壓、心率、血糖、做心電圖，生化指標(biāo)復(fù)查等。④用藥指導(dǎo)，慎用各種藥物。⑤并發(fā)癥的預(yù)防，危險(xiǎn)因素的識(shí)別及預(yù)防，緊急救護(hù)知識(shí)。⑥必要時(shí)幫助聯(lián)系預(yù)約掛號(hào)、住院，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和撫慰，對(duì)家屬進(jìn)行預(yù)防疾病及安全知識(shí)宣教。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院時(shí)及出院后6個(gè)月，評(píng)價(jià)患者自我效能水平。

1.3.2研究工具

1.3.2.1患者一般資料調(diào)查表 為自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、文化程度、ADL評(píng)分、居住方式等內(nèi)容。

1.3.2.2慢性病自我效能量表 該量表是專門為慢性疾病患者設(shè)計(jì)的，由美國(guó)斯坦福大學(xué)研制。慢性病管理自我效能表中文版[7]進(jìn)行效果測(cè)評(píng)。該量表共2個(gè)維度、6個(gè)條目，其中1～4項(xiàng)反映癥狀管理自我效能（管理疼痛、疲勞、乏力、情緒低落等癥狀的自信心），5～6項(xiàng)反映疾病共性管理自我效能（如按醫(yī)囑服藥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等的自信心）。每個(gè)條目按1～10分測(cè)量，1分為毫無自信，10分為完全有自信。整個(gè)量表或各維度的得分為相應(yīng)條目的平均分，得分越高，自我效能感越高。得分≥7分為自我效能水平高，≥5分且<7分為中等，<5分為水平低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，t檢驗(yàn)用來檢驗(yàn)兩組中各變量差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1出院時(shí)兩組患者自我效能得分的比較 出院時(shí)，兩組患者癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能得分及總分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2出院后6個(gè)月兩組患者自我效能得分的比較 對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行電話隨訪，干預(yù)組通過出院計(jì)劃模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，及時(shí)解決了出院返家后相關(guān)照顧需求、治療護(hù)理等方面的問題。出院6個(gè)月后，干預(yù)組患者癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能得分及總分高于對(duì)照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

出院計(jì)劃干預(yù)模式可促使患者采納健康行為方式并提高其生存質(zhì)量[8]?；颊咴谡莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)和技能后能否將其應(yīng)用于日常的疾病管理中，受到自我效能的影響[9]。慢性腎衰竭患者的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，需要從飲食、生活、服藥、預(yù)防并發(fā)癥等多方面健康管理。出院計(jì)劃服務(wù)模式為患者提供針對(duì)性健康教育，給患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持飲食控制，保持大便通暢，合理安排休息與活動(dòng)，保持充足睡眠和樂觀情緒，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)脈搏、尿量、體重、水腫等指標(biāo)，及早識(shí)別腎衰加重征兆。通過家庭訪視、QQ及微信與患者互動(dòng)交流溝通，及時(shí)解決患者需求，疏導(dǎo)患者不良情緒。注重家庭支持，使患者充分感受到家庭溫暖，提高治療信心。干預(yù)6個(gè)月后，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握、自身疾病癥狀的管理、治療依從性以及自我急救水平方面都有較大的提高。表2顯示，干預(yù)組患者自我效能水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)較自身干預(yù)前水平也有較大提高，且在一段時(shí)間內(nèi)維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。出院計(jì)劃服務(wù)模式能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復(fù)、護(hù)理等工作有效銜接，團(tuán)隊(duì)成員可以充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，充分挖掘患者進(jìn)行疾病自我管理的潛能，滿足患者對(duì)相關(guān)學(xué)科專業(yè)指導(dǎo)的需求，促進(jìn)患者積極采取健康的生活方式，延緩疾病的臨床進(jìn)展，最終改善患者的生活質(zhì)量。

出院計(jì)劃在我國(guó)慢性疾病護(hù)理中應(yīng)用尚處于起步階 段[10]，國(guó)內(nèi)出院計(jì)劃服務(wù)受到較多客觀因素的影響，例如：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不完善，社區(qū)衛(wèi)生人員在觀念、知識(shí)技能、教育培訓(xùn)等方面存在問題。機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通，各部門的職能尚未形成體系。如何應(yīng)用出院計(jì)劃服務(wù)模式，提高慢性病患者自我管理水平，還需進(jìn)一步探討。

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