HELLP綜合征148例臨床分析

摘要：目的 分析妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及對(duì)母兒的影響。方法 收集2002年1月～12月收治的妊娠高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征148例臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，Ⅰ型HELLP綜合征和Ⅱ型HELLP綜合征對(duì)比臨床表現(xiàn)、母兒并發(fā)癥和分娩結(jié)局。結(jié)果 Ⅰ型HELLP綜合征組的重度者占92.8%，明顯高于Ⅱ型HELLP綜合征組（43.7%）（P<0.05）；Ⅰ型HELLP綜合征組出現(xiàn)特殊表現(xiàn)者占66.7%，高于Ⅱ型HELLP綜合征組（31.2%）（P<0.05）；Ⅰ型HELLP綜合征組圍生兒死亡率42.8%，Ⅱ型HELLP綜合征組21.8%，兩組比較差異有顯著性的意義（P<0.05），兩組間產(chǎn)婦并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)率比較差異無顯著性意義（P>0.05）。兩者血小板1 w內(nèi)可恢復(fù)正常。結(jié)論 早期診斷、綜合性治療、適時(shí)終止妊娠，可改善HELLP綜合征患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：HELLP綜合征；妊娠期高血壓疾病

HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高和血小板減小為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是產(chǎn)科嚴(yán)重威脅母嬰安全的圍生期疾病之一?？砂l(fā)生于妊娠中、晚期及產(chǎn)后數(shù)日，在國(guó)外資料表明，重度妊娠高血壓疾病中HELLP綜合征的發(fā)病率約占所有妊娠的4%～16%，國(guó)內(nèi)僅占重度妊娠高血壓疾病2.7%，可能跟對(duì)HELLP綜合征認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2002年1月～12月收治的妊娠高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征148例，孕婦的年齡16～48歲，平均32歲，孕周24+4～42+5w，平均33+3w，148例中早產(chǎn)65例，過期妊娠3例，初產(chǎn)婦83例，經(jīng)產(chǎn)婦65例，輕度子癇前期5例，重度子癇前期85例，子癇58例，產(chǎn)前發(fā)病136例，產(chǎn)后發(fā)病12例。死亡11例。

1.2診斷 妊娠期高血疾病的診斷根據(jù)豐有吉、沈鏗主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)。HELLP綜合征根據(jù)Mississppi等分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型HELLP綜合征血小板≤50×109/L，Ⅱ型HELLP綜合征血小板﹥50×109/L～100×109/L，除血小板計(jì)數(shù)異常，合并溶血和肝酶異常，AST或ALT≥40U/L，LDH≥600U/L。148例HELLP綜合征患者參照Mississppi等分為Ⅰ型HELLP綜合征84例，Ⅱ型HELLP綜合征64例。

1.3治療 148例HELLP綜合征患者在確診后，立即根據(jù)病情，給與解經(jīng)、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、利尿、抗血小板凝集治療；128例輸入新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充成分血；20例輸入白蛋白等綜合治療。所有確診為HELLP綜合征的患者均給予地塞米松10 mg肌注，12h一次，用3～7 d。其中，3例患者來院時(shí)已發(fā)現(xiàn)血尿數(shù)天，死于DIC、腦出血等，2例患者為子癇，來院時(shí)無HELLP綜合征，6 h后，查尿中有潛血，血小板下降，立即決定手術(shù)，術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面出血，術(shù)后24 h死亡，這類進(jìn)展快的HELLP綜合征死亡率很高。16例因來院時(shí)宮口已開，產(chǎn)程進(jìn)展快，陰式分娩，其中9例有胎盤早剝。112例均在確診后2～4 h行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。產(chǎn)后5 d內(nèi)嚴(yán)密觀察血小板、ALT、AST變化。148例中胎盤早剝有46例，死胎36例，新生兒死亡48例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1癥狀及體征 148例患者除均有妊娠高血壓疾病癥狀，頭痛、頭暈、眼花、視物模糊，有尿蛋白及水腫，收縮壓140～200/100～130mmHg，18例伴有子癇，眼底改變36例。在84例Ⅰ型HELLP綜合征中重度子癇前期64例，子癇14例，占92.8%，64例Ⅱ型HELLP綜合征中重度子癇前期24例，子癇4例，占43.7%。兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05），見表1。

2.2特殊表現(xiàn) Ⅰ型HELLP中有特殊表現(xiàn)者56例，占66.7%，包括上腹部疼痛、惡心、嘔吐、畏光、血尿、鼻鈕。Ⅱ型組中有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、畏光、血尿、鼻鈕等特殊表現(xiàn)有20例，占31.2%，兩組特殊表現(xiàn)比較差異有顯著意義（P<0.05）。

2.3產(chǎn)婦并發(fā)癥 Ⅰ型組并發(fā)DIC12例，急性心功能衰竭21例，急性腎衰2例，腦出血3例，胎盤早剝14例，發(fā)生并發(fā)癥占61.9%。Ⅱ型組并發(fā)DIC10例，急性心功能衰竭1例，胎盤早剝27例，發(fā)生并發(fā)癥占59.3%.兩組并發(fā)癥比較無顯著意義（P>0.05%）。

2.4分娩情況 26例來院時(shí)已臨產(chǎn)2 h內(nèi)陰式分娩，122例入院確診4～8 h行剖宮產(chǎn)術(shù)中，其中Ⅰ型組74例，剖宮產(chǎn)率88.0%。Ⅱ型組48例，剖宮產(chǎn)率75.0%。兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無顯著意義（P>0.05%）。

2.5圍生兒結(jié)局 148例產(chǎn)婦共分娩158例新生兒，其中早產(chǎn)兒39例，重度窒息26例，輕度窒息32例，均轉(zhuǎn)新生兒科治療。共發(fā)生圍生兒死亡50例，包括36例死胎。Ⅰ型組36例，死胎28例，新生兒死亡8例，死亡率42.8%，Ⅱ型組14例，死胎8例，新生兒死亡6例，死亡率21.8%。兩組圍生兒死亡率比較差異有顯著意義（P<0.05）。

2.6 HELLP綜合征預(yù)后 出現(xiàn)急性心功能衰竭者例22例經(jīng)與心內(nèi)科共同救治，20例痊愈，2例死亡。急性腎功能衰竭3例，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療，2例痊愈，1例死亡。胎盤早剝41例均及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮卒中出血不止行子宮次全切術(shù)32例，并發(fā)DIC9例，其中3例死于腦出血，6例治愈，術(shù)后嚴(yán)密觀察血小板、AST、ALT及血壓，96例患者術(shù)后1～2 d血小板較術(shù)前降低，3～4 d開始回升，139例術(shù)后7～10 d血小板可回升正常，達(dá)100×109/L以上。

3 討論

3.1 病理和發(fā)病機(jī)制 本病主要病理生理改變?yōu)檠墀d攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板就聚集與消耗、纖維蛋白原沉積和終末器官缺血，與妊娠高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚。有研究認(rèn)為，免疫因素與HELLP綜合征的發(fā)生有關(guān)，母胎免疫耐受機(jī)制破壞，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒的免疫排斥反應(yīng)可能是HELLP綜合征發(fā)病的主要原因。資料表明該患者血中補(bǔ)體被激活，過敏毒素、C3a、C5A及終末C5b-9及補(bǔ)體復(fù)合物水平升高，可刺激巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使血管痙攣收縮，內(nèi)皮損傷，在門脈周圍和肝實(shí)質(zhì)形成局灶性的肝細(xì)胞壞死、出血和玻璃樣物質(zhì)沉淀物，引起肝酶升高和肝區(qū)疼痛，前列環(huán)素減少，導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮及血小板聚集、消耗，引起血小板減少、溶血、肝酶升高。

3.2診斷 HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又一些癥狀如黃疸、鼻出血、胃腸出血、血尿、或腎區(qū)、胸腹部疼痛可引起多學(xué)科間的誤診。因此HELLP綜合征確診主要依據(jù)相關(guān)的試驗(yàn)檢查。診斷溶血最敏感的方法是血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定，85%～97%的HELLP綜合征患者中均有明顯下降，常出現(xiàn)在血小板減小之前。本組病例的診斷均是在妊娠高血壓疾病的癥狀和體征的基礎(chǔ)上，根據(jù)試驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行診斷。AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關(guān)。根據(jù)Mississppi分類將HELLP綜合征依照血小板計(jì)數(shù)分為3級(jí)：Ⅰ型HELLP綜合征血小板≤50×109/L，Ⅱ型HELLP綜合征血小板﹥50×109/L～100×109/L，Ⅲ級(jí)HELLP綜合征血小板大于100×109/L小于150×109/L。血小板減少的程度與妊娠并發(fā)癥、圍生期發(fā)病率及病死率、產(chǎn)科出血、再次妊娠時(shí)發(fā)生HELLP綜合征的危險(xiǎn)性有相關(guān)性。由于我國(guó)血小板正常計(jì)數(shù)值為100×109/L～300×109/L，固本組病例未將Ⅲ級(jí)列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3治療 HELLP綜合征治療的關(guān)鍵在早診斷，早治療，及時(shí)終止妊娠，降低母兒病死率。積極治療妊娠期高血壓疾病，仍以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜及有指征擴(kuò)容，利尿或脫水為原則治療，并補(bǔ)充凝血因子的不足。解痙首選硫酸鎂，一般首次劑量5g負(fù)荷量，然后2g/h的速度靜脈滴注。高血壓者使用降壓藥物來控制血壓，減少發(fā)生顱內(nèi)出血、胎盤早剝及子癇的危險(xiǎn)性。對(duì)于難以控制的高血壓使用硝酸甘油或酚妥拉明。所有的HELLP綜合征的患者均應(yīng)使用皮質(zhì)激素治療，可明顯改進(jìn)病情，同時(shí)也可促進(jìn)胎肺成熟。在血小板低于100×109/L，開始使用，直到肝功能恢復(fù)，血小板大于100×109/L時(shí)停用。在血小板小于20×109/L時(shí)或注射部位出血時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注濃縮血小板，如患者發(fā)生DIC則應(yīng)輸注新鮮的冰凍血漿，凝血因子及紅細(xì)胞，使用新鮮的冰凍血漿可去除毒素，免疫復(fù)合物，血小板聚集抑制因子的危害，降低血液粘稠度，補(bǔ)充缺乏的血漿因子。本組病例具體用法每天輸注200～400 ml新鮮的冰凍血漿，輸注中可適當(dāng)給利尿劑，以防心衰，視實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況而決定，可用于產(chǎn)后持續(xù)性的HELLP綜合征患者。分娩方式：終止妊娠是治療HELLP綜合征的有效措施，HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，分娩方式以產(chǎn)科方式因素決定。對(duì)于嚴(yán)重HELLP綜合征；合并DIC者及32 w以下者均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。母親病情穩(wěn)定，無DIC發(fā)生；無胎兒窘迫時(shí)，孕32 w以下者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒的情況下采取保守治療延長(zhǎng)孕周，但大多數(shù)患者在接受保守治療1～10 d可能出現(xiàn)母兒病情突然惡化及并發(fā)癥。保守治療的潛在危險(xiǎn)有：DIC、胎盤早剝、急性心功能衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、腦出血、肝被膜下血腫等。因而在期待治療過程中應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。多數(shù)學(xué)者主張剖宮產(chǎn)。陰道分娩僅適用于病情穩(wěn)定、宮頸條件成熟者，且引產(chǎn)過程中應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，如病情加重應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。關(guān)于麻醉方式的選者，因血小板低，有局部出血的危險(xiǎn)，陰部神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉禁忌，剖宮產(chǎn)易選用局部麻醉或全身麻醉，陰道分娩采用局部浸潤(rùn)麻醉。本組有26例陰式分娩，122例行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.4并發(fā)癥及預(yù)防 在HELLP綜合征中，1%～36%的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如DIC；胎盤早剝；急性心功能衰竭；肝腎功能衰竭；肺水腫；腦水腫，心包積液等.本組患者有90例出現(xiàn)并發(fā)癥，我地處于邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，不及時(shí)產(chǎn)檢及當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)HELLP綜合征認(rèn)識(shí)不足，延誤病情而致并發(fā)癥升高。但在Ⅰ型和Ⅱ型HELLP綜合征之間并發(fā)癥比較差異無顯著意義。由于孕婦妊娠期高血壓疾病及HELLP綜合征的影響，圍產(chǎn)兒患病率及死亡率在10%～60%之間，早產(chǎn)和胎盤早剝引起的死胎是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，受HELLP綜合征的影響還可能出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和呼吸窘迫綜合征。因此，對(duì)HELLP綜合征患者應(yīng)積極終止妊娠及早使用肺表面活性物質(zhì)，可降低圍生兒地患病率及死亡率。本組病例中有6例前次妊娠時(shí)患有HELLP綜合征，有研究報(bào)道，HELLP綜合征患者在下次妊娠時(shí)再次發(fā)生HELLP綜合征的危險(xiǎn)性約為19%～27%，發(fā)生妊娠高血壓疾病的危險(xiǎn)性為43%。其中Ⅰ型HELLP綜合征的再發(fā)率最高。

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編輯/蔡睿琳