食管胃吻合口瘺的外科防治進(jìn)展

摘要：食管癌術(shù)吻合口瘺是食管癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生后其常造成嚴(yán)重后果，如不及時(shí)有效的處理，常可危及生命。隨著外科技技術(shù)、介入技術(shù)的發(fā)展，新材料的發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是從吻合口瘺的發(fā)生率還是吻合口瘺的治療上，都取得了顯著成績(jī)，改善了患者的預(yù)后，提高了患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：食管癌；吻合口瘺；新三管法

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]，目前的主要治療方式仍以手術(shù)根治為主。食管癌術(shù)后的吻合口瘺仍然是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，但吻合口瘺的發(fā)生概率不可能降低到0%。由于吻合口瘺影響患者的康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者的死亡，所以是臨床醫(yī)生最為頭痛的問(wèn)題之一。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院對(duì)食管癌手術(shù)的重視，食管吻合口瘺的預(yù)防及治療都得到了長(zhǎng)足的進(jìn)展，發(fā)生率及死亡率都得到了顯著的降低。

食管吻合口瘺根據(jù)發(fā)生部分分為：頸部吻合口瘺及胸內(nèi)吻合口瘺；根據(jù)發(fā)生的時(shí)間劃分為：發(fā)生于術(shù)后0～3d稱早期瘺，術(shù)后4～14d稱中期瘺，術(shù)后兩周以上稱晚期瘺[3]，其中以中期瘺最為常見(jiàn)[4]。

頸部吻合口瘺發(fā)生可出現(xiàn)頸部皮下感染、蜂窩組織炎。瘺口小的表現(xiàn)為頸部局部皮膚紅腫、壓痛、可存在皮下氣腫。瘺口較大時(shí)除局部癥狀，可伴有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、大量膿液、消化液（多為唾液）、食物外溢。有的可侵蝕頸部血管出現(xiàn)出血活向縱隔蔓延引起縱隔感染甚至膿胸[5]。

胸內(nèi)吻合口瘺患者會(huì)引起嚴(yán)重的膿胸、縱膈感染表現(xiàn)[6]，大多數(shù)以持續(xù)性發(fā)熱為首要表現(xiàn)，伴有心動(dòng)過(guò)速，胸悶、胸痛臨床表現(xiàn)，部分患者存在切口不愈合，胸管引流異常，出現(xiàn)新發(fā)的氣胸。行亞甲藍(lán)口服多可見(jiàn)胸管內(nèi)引出藍(lán)色物質(zhì)，胸部CT可見(jiàn)新發(fā)的氣胸改變，吻合口見(jiàn)包裹性積液，或周圍肺組織呈炎性不張狀態(tài)。一般使用泛影葡胺行消化道造影可見(jiàn)造影劑外溢。

此外還存在有隱匿胸腔瘺，這是指患者術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥表現(xiàn)，但早期消化道線造影未見(jiàn)造影劑外溢的患者[7]。此類患者往往病情進(jìn)展為吻合口瘺。李保軍認(rèn)為對(duì)于隱匿胸腔瘺在臨床高度懷疑時(shí)才有多體位的食管泛影葡胺造影的連續(xù)追蹤檢查是非常重要的[8]。

1 吻合口瘺發(fā)生的原因

1.1解剖結(jié)構(gòu) 食管供血是由從主動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈發(fā)出的食管營(yíng)養(yǎng)支供血，血供特點(diǎn)呈節(jié)段性，如吻合口位置不恰當(dāng)，易導(dǎo)致吻合口缺血，但這一點(diǎn)在術(shù)中較難判斷。

1.2術(shù)前行新輔助化療或放療會(huì)使吻合口瘺的發(fā)生概率增加，放療會(huì)使食管腫瘤周圍的正常組織發(fā)生水腫，手術(shù)的創(chuàng)傷打擊進(jìn)一步加劇了吻合口的水腫程度，使吻合口瘺的發(fā)生幾率增加，F(xiàn)ujiwara Y[9]、陳傳貴均在臨床回顧性分析中報(bào)道了這一結(jié)果[4]，但黎亮、湯昔康在一個(gè)關(guān)于70例術(shù)前放療與70例術(shù)前未行放療的對(duì)照觀察中，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺率增加[10]，而Hamai[11]等在一個(gè)有210個(gè)病例的報(bào)道中，認(rèn)為新輔助化療與吻合口的發(fā)生率無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，因此術(shù)前的新輔助化療與食管吻合口瘺的關(guān)系仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)證明。

1.3食道癌患者由于其自身進(jìn)食困難，存在不同程度的低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，機(jī)體免疫能力功能下降，術(shù)前基礎(chǔ)不足，為吻合口的愈合埋下了隱患。

1.4手術(shù)操作不規(guī)范，術(shù)式選擇的不恰當(dāng)，吻合技術(shù)欠佳、術(shù)中吻合器使用不規(guī)范或吻合器的故障都可能出現(xiàn)早期吻合口瘺。

1.5感染 感染本身是影響傷口愈合的最主要因素，吻合口感染導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)增強(qiáng)，組織脆性增加，都會(huì)影響吻合口愈合，引發(fā)吻合口瘺。

1.6吻合口張力過(guò)大 劇烈咳嗽、膈肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)、胃管引流不及時(shí)致導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大，極易撕裂吻合口造成吻合口瘺。

1.7飲食不當(dāng) 術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)，如進(jìn)食過(guò)早、較早的食用質(zhì)硬的食物等。

2 手術(shù)中預(yù)防吻合口瘺的的進(jìn)展

由于頸部位置高，術(shù)中胃提拉位置高，張力大，血供較差，所以頸部吻合口瘺率一直較胸內(nèi)吻合口發(fā)生率高。使用食管-管狀胃?jìng)?cè)側(cè)吻合技術(shù)可有效的減少食管狹窄的發(fā)生率，可能會(huì)減少頸部吻合口瘺的發(fā)生概率[12]，可能于側(cè)側(cè)吻合的方法使食管胃粘膜對(duì)合良好，直線切割閉合器增加了吻合強(qiáng)度，操作過(guò)程簡(jiǎn)單，減少了手術(shù)中組織擠壓的損傷，但目前這種吻合方法尚未得到普及，醫(yī)生外科操作方法存在參差，關(guān)于側(cè)側(cè)吻合技術(shù)與食管吻合口瘺的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

胸腔內(nèi)食管胃吻合在使用吻合器后使吻合口瘺率發(fā)生幾率降低[13]，但復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呂會(huì)斌在手術(shù)中仍存在6.6%（10/152）出現(xiàn)機(jī)械吻合器問(wèn)題，表現(xiàn)為漏釘、吻合不良。因此術(shù)中采用用鴨嘴器對(duì)吻合口進(jìn)行檢查，可降低吻合口瘺隱患[14]。這提醒不能盲目相信吻合器，需在吻合后檢查切圈，并對(duì)吻合口情況評(píng)估。

大網(wǎng)膜包繞食管吻合口的做法十分常見(jiàn)，因?yàn)閹У俅缶W(wǎng)膜可以與吻合口貼合，形成粘連，促進(jìn)周圍血運(yùn)重生，張軍輝報(bào)道在食管賁門癌術(shù)中使用生物蛋白膠噴涂在吻合口周圍并包繞大網(wǎng)膜可顯著降低吻合口瘺的發(fā)生率，報(bào)道中稱243例患者無(wú)吻合口瘺發(fā)生[15]。

術(shù)后放置縱隔引流管：食管術(shù)后放置縱膈引流管接負(fù)壓吸引被部分醫(yī)院做為術(shù)中常規(guī)處理方式，很多研究顯示[16]縱膈負(fù)壓引流管不能減少吻合口瘺的發(fā)生率，但有助于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者早期診斷、早期治療，并可顯著減少吻合口瘺患者的臨床反應(yīng)，及其他由吻合口瘺引起的相關(guān)并發(fā)癥，如切口感染等，縱膈引流管拔除時(shí)間較胸腔閉式引流管晚，一般在進(jìn)食流質(zhì)無(wú)明顯異常后拔除。

3 吻合口瘺的治療方法進(jìn)展

吻合口瘺的治療原則是：早期診斷、通暢的胸腔引流，合理的抗生素運(yùn)用，及全身營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)于早期瘺，尤其瘺口較大，但感染程度較輕、全身一般情況良好的患者，主張行積極行二次手術(shù)[17]，手術(shù)方式視術(shù)中探查情況決定，有瘺修補(bǔ)術(shù)、吻合口重新切除吻合術(shù)、食管造口遠(yuǎn)期行二期重建術(shù)。

治療中期胸腔內(nèi)吻合口瘺上，部分醫(yī)院[17]使用使用可回收覆膜食管支架將瘺口封堵，可以迅速的消滅瘺口，患者可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食，但考慮到瘺腔仍然存在，后期仍可形成縱隔嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。支架同時(shí)還存在移位，磨損周圍血管尤其在弓部與主動(dòng)脈關(guān)系較近，存在出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。Hoeppner等認(rèn)為覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)71% [18]，同時(shí)帶膜支架的費(fèi)用一般較高，患者較難接受，目前在治療術(shù)后吻合口瘺的方面尚不多，仍需要更多的研究和改進(jìn)，目前帶膜支架較多運(yùn)用于食管氣管瘺的處理上，此類患者無(wú)胸腔縱膈感染，經(jīng)帶膜支架治療后可明顯改善臨床癥狀。

胸腔內(nèi)吻合口瘺的傳統(tǒng)方法是行用胃腸減壓+十二指腸營(yíng)養(yǎng)管+胸腔引流管的\"三管療法\"，近期多家醫(yī)院報(bào)道使用\"新三管療法\"[19]，即用DSA透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻瘺腔負(fù)壓引流管置入為主的新\"三管\"法介入治療，即透視引導(dǎo)下放置瘺腔負(fù)壓引流管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，視胸腔污染情況選擇行胸腔引流的方法治療食管吻合口瘺，其中胸腔引流可采取多種方法置入，如超聲定位、CT定位行胸腔穿刺或引流，如果必要的情況下行可以在胸腔鏡輔助下分離胸腔內(nèi)膿腔，妥善的放置胸腔鄙視引流管[20]，從而達(dá)到膿腔最大限度的引流，從而改善患者中毒癥狀。對(duì)于胸腔引流置管要求，即可以使用粗管引流，如膿腔較為局限，或部分分割胸水實(shí)際是反應(yīng)性胸水，亦可放置細(xì)管引流，減少患者痛苦。

\"新三管\"療法較傳統(tǒng)治療方式的優(yōu)勢(shì)在于：①通暢的瘺腔引流可以減少縱膈引起感染性休克，呼衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少縱膈神經(jīng)的刺激，減輕對(duì)心臟、肺的毒性刺激；②及時(shí)的引流出瘺腔的膿液，有利局部組織粘連，促進(jìn)瘺口的閉合，同時(shí)促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺功能；③瘺腔引流管放置后減少了瘺口的面積，減少了膿性物質(zhì)進(jìn)入瘺腔，減少了污染；④從瘺腔引流管內(nèi)可以少量的行抗生素、碳酸氫鈉溶液沖洗，達(dá)到殺菌的作用，但一般沖洗量視瘺腔體積而定，不能沖洗量過(guò)大，引起瘺腔的擴(kuò)大；⑤瘺腔的負(fù)壓持續(xù)吸引一方面減少了膿性物質(zhì)進(jìn)入胸腔，另一方面也促進(jìn)了胸膜層盡快的貼合，減少瘺腔的體積，促進(jìn)肺的復(fù)張，加速吻合口瘺的愈合和肺功能的恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)管的放置有利于患者營(yíng)養(yǎng)、術(shù)電解質(zhì)的維持，同時(shí)由于是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效的防止了腸道菌群的失調(diào)，減少甚至免除了腸外營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的種種并發(fā)癥可能同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從目前情況看，這種治療食管吻合口的方法極大的減少了患者的住院時(shí)間，降低了患者死亡率，改善了患者的愈合。

4 總結(jié)

食管吻合口瘺的發(fā)生原因錯(cuò)綜復(fù)雜又互為交錯(cuò)，從根本上杜絕吻合口瘺的發(fā)生就現(xiàn)技術(shù)仍然很難達(dá)到，重點(diǎn)是從多方面降低其發(fā)生率。治療吻合口瘺的方面重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根據(jù)患者臨床狀況的不同，應(yīng)選擇合適的恰當(dāng)治療手段是其關(guān)鍵。

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