基于“肝主筋”論治骨關(guān)節(jié)炎的理論和方藥研究進(jìn)展

摘要：對于骨關(guān)節(jié)炎（OA）的治療，運(yùn)用中醫(yī)方藥綜合治療有明顯延緩病情進(jìn)展，防止骨關(guān)節(jié)功能障礙出現(xiàn)的優(yōu)勢。本文通過探討筋在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用，結(jié)合“肝主筋”經(jīng)典理論，重視筋骨并治，以筋為主，對基于“肝主筋”理論治療骨關(guān)節(jié)炎的理論和方藥進(jìn)行闡述與思考，以期為根治早期骨關(guān)節(jié)炎提供更加實(shí)用的思路和方法。同時(shí)也對中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎有推動(dòng)性的作用。

關(guān)鍵詞：肝主筋；骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；理論；方藥

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）又稱骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎，是一種常見的以關(guān)節(jié)軟骨完整性受到破壞為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)作為全身負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，是骨關(guān)節(jié)炎最常見的發(fā)病部位。

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種中老年人群中的常見病，多發(fā)病[1]。常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、功能受限等關(guān)節(jié)炎癥，是一種退行性骨關(guān)節(jié)病[2]。對于KOA的治療，治療目標(biāo)主要是減少關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。西藥主要以非甾體類抗炎藥和軟骨保護(hù)劑等為主。而大多數(shù)非甾體類抗炎藥在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，也具有消化道或心血管副作用。軟骨保護(hù)劑主要有氨基葡萄糖、軟骨素，但此類藥物價(jià)格較昂貴，且對于癥狀的改善作用也不確定[3]。早期骨關(guān)節(jié)炎也多采用中醫(yī)綜合治療的方法以延緩病情的發(fā)展，而到中晚期，臨床多采用截骨與關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)這種以鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥為主的治療方案雖然對緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛有較快的療效，但對延緩骨關(guān)節(jié)炎的病程進(jìn)展，以及防止出現(xiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生而導(dǎo)致的功能殘疾并無特效的方法。對于骨關(guān)節(jié)炎尤其是在病程早期的治療，運(yùn)用中醫(yī)方藥綜合治療有明顯延緩病情進(jìn)展的優(yōu)勢。目前對于本病的中醫(yī)治療多從腎論治[5]，而“肝主筋”作為與“腎主骨”并行的中醫(yī)經(jīng)典理論，也對骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)方藥治療有著重要的指導(dǎo)作用。進(jìn)一步思考與探討基于“肝主筋”理論治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)理論基礎(chǔ)和方藥治療效果，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治的不同證型，適時(shí)積極地運(yùn)用于骨關(guān)節(jié)炎尤其是膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，這將對膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療有推進(jìn)性的作用。

1 “肝主筋”理論的歷史淵源及文獻(xiàn)研究概況

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對“肝主筋”理論的詳細(xì)論述：《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“肝生筋”，《素問·痿論》：“肝主身之筋膜”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血，司血海。筋體以柔和為貴，稟肝血充養(yǎng)為本。肝血充盈則筋氣得養(yǎng)以連絡(luò)百節(jié)、主司運(yùn)動(dòng)，使之活動(dòng)強(qiáng)健有力，均說明了肝與筋的密切聯(lián)系?！端貑枴の迮K生成篇》謂：肝之合筋也， 其榮爪也?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸罢煞蚱甙耍螝馑?，筋不能動(dòng)”。則說明了肝與運(yùn)動(dòng)的密切關(guān)系。

從古至今對這一理論的闡述見諸經(jīng)典，《張氏醫(yī)通》謂：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者， 虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！碧岢鱿榻钪梢钥闯龈闻c膝之間有著密切的關(guān)系。秦景明于《幼科全針》謂之：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋通一身之血脈也”。張錫純對“肝虛可令人腿疼”亦有精辟闡述，即“所謂傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血，非必郁肝經(jīng)之氣血也，氣血傷，則虛弱隨之。因肝主疏泄中藏相火，肝虛不能疏，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作痛”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。并在這一理論指導(dǎo)下，創(chuàng)立了以山茱萸為君藥補(bǔ)肝經(jīng)氣血，并輔佐以化瘀通絡(luò)之品的治肝虛身痛的曲直湯。這些都說明了“肝主筋”理論在中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的重要的指導(dǎo)作用。有學(xué)者就此提出了“肝腎- 經(jīng)筋”理論，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，骨為支架以支持人體；筋則約束骨骼，構(gòu)成關(guān)節(jié)，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，筋骨靠氣血和肝腎的精氣得以充養(yǎng)。筋、骨、肝、腎之間的關(guān)系，構(gòu)成了“肝腎—經(jīng)筋”理論的主要內(nèi)容[6]。

2 “筋”在骨關(guān)節(jié)炎治療中的重要性

2.1筋的概述 中醫(yī)學(xué)所談的筋，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的肌腱、韌帶和筋膜等。全身的筋按十二經(jīng)脈的循行部位而劃分為十二個(gè)系統(tǒng)，稱為十二經(jīng)筋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為筋與脈、肉、皮、骨一起，構(gòu)成人的“五體”。《類經(jīng)》認(rèn)為經(jīng)筋具有“聯(lián)綴百骸”“維絡(luò)周身”的作用。《易筋經(jīng)·總論》云：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈而為精神之外輔?！苯钕踩岵幌矂?，在人體運(yùn)動(dòng)中起著重要作用。

“筋”的字面意思，《說文》曰：“肉之力也。從肉從力從竹。竹，物之多筋者。這指肌肉的活動(dòng)能力在于筋。筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，在骨與骨的連接處，由筋加以包裹約束而形成關(guān)節(jié)， 故《內(nèi)經(jīng)》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”；“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。人體的關(guān)節(jié)之所以能屈伸運(yùn)動(dòng)，主要依賴筋的收縮和弛張[7]。關(guān)于“筋”的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，正如《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》指出：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也?！苯钍锹?lián)絡(luò)人體組織的重要組成部分。筋的正常生理功能的維持以肝之疏泄功能正常和肝血濡養(yǎng)為前提。其次筋與脾、胃的關(guān)系也很密切[8]。

2.2筋與骨的關(guān)系 骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中多歸屬骨痹范疇，膝關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)定義為膝痹[9]。膝痹是以病變部位命名的疾病，屬于五體痹中的筋（骨）痹之一。在人體中， 肌肉收縮產(chǎn)生的力通過筋作用于骨， 不同部位的筋通過骨將力進(jìn)行有效整合， 最終作用于關(guān)節(jié)，從而產(chǎn)生協(xié)調(diào)統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)形式。因此筋與骨生理上密不可分，功能上相互協(xié)調(diào)[10]。詹紅生[11]等認(rèn)為，筋是指緊密連接于骨關(guān)節(jié)的一部分組織，和關(guān)節(jié)囊、滑膜、肌腱、韌帶、肌筋膜、軟骨和椎間盤等組織相關(guān)。陳朝暉[8]認(rèn)為，筋相當(dāng)于骨骼肌。郝軍[12]等提出“筋為骨用”觀點(diǎn)，筋、骨、肉維系膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。筋與骨在生理上有著密切的聯(lián)系，筋的生理功能具有連接和約束關(guān)節(jié)的作用，即“束骨”作用；還具有主持運(yùn)動(dòng)的功能，即“利關(guān)節(jié)”之功能。

2.3筋在OA發(fā)病中的作用 以膝骨關(guān)節(jié)炎為例，有研究表明在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程中，有皮—肉—筋—骨的病機(jī)演變，骨痹是膝骨關(guān)節(jié)炎的最終表現(xiàn)，筋痹是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展中的必經(jīng)階段，骨痹是筋痹發(fā)展的延伸[12]。筋痹始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·長刺節(jié)論》中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。筋痹病證表現(xiàn)中筋攣的特點(diǎn)是筋蜷曲不能伸開，“風(fēng)寒濕三氣雜至、合而為痹”是痹證的外因，而從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，手足六經(jīng)循行均過四肢，風(fēng)寒濕邪最易侵襲四肢筋脈[13]?！端貑枴け宰C》篇中提到“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”而在《素問·長刺節(jié)論》論及：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《醫(yī)宗必讀·痹》“骨痹即寒痹、痛痹也”可見，痹者病機(jī)多為經(jīng)脈痹阻，病因可為風(fēng)寒濕等邪氣，在骨則重痛，在筋則屈伸不利。結(jié)合膝關(guān)節(jié)炎病程中不同時(shí)期尤其是早期的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在膝痹病程中的有些階段與筋痹有非常相似的地方，可以劃分至筋痹的范疇。

在膝痹發(fā)展的不同階段，除影像學(xué)檢查可見骨質(zhì)硬化增生改變外，體查可發(fā)現(xiàn)的壓痛部位除關(guān)節(jié)間隙“骨縫”外，常見于滑囊、韌帶、肌肉的止點(diǎn)等筋的部位，患者常伴有滑膜炎、半月板損傷等骨外病變。MR技術(shù)普及，可觀察到膝痹患者諸多軟組織與軟骨的改變[14]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，骨關(guān)節(jié)炎累及軟骨、軟骨下骨、骨骼肌等可動(dòng)關(guān)節(jié)的全部組織，其并非單純的“骨”病。從解剖角度看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“骨”基本與中醫(yī)的“骨”相對應(yīng)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的軟骨、骨骼肌、肌腱、韌帶、筋膜等組織基本屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇[15]。由于中醫(yī)學(xué)的術(shù)語體系無“骨關(guān)節(jié)炎”這一詞匯，有學(xué)者認(rèn)為“骨關(guān)節(jié)炎”與中醫(yī)學(xué)中的“痹”和“痿”具有較大交集[16]。對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)不能僅局限于骨的范疇，筋亦是重要病變部位。在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮與肌力減退已開始發(fā)生，關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨的退變也遠(yuǎn)早于疼痛等臨床癥狀的出現(xiàn)，包括軟骨基質(zhì)的代謝失衡與軟骨細(xì)胞功能數(shù)量的異常[10]?！跋榻钪保私钪髤R，足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)均走行于膝。筋與關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)的生理病理實(shí)有莫大干系。現(xiàn)代病理解剖學(xué)研究，膝關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)， 同時(shí)病變累及關(guān)節(jié)全部組織，包括關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)囊、半月板及軟骨下骨，其中，除軟骨下骨其他組織外都?xì)w屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇[14]。而現(xiàn)代基礎(chǔ)研究表明，在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前，關(guān)節(jié)周圍骨骼肌的肌力減退，肌肉萎縮業(yè)已開始發(fā)生[17]；關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨的退變也遠(yuǎn)早于疼痛等臨床癥狀的出現(xiàn)，包括軟骨細(xì)胞功能數(shù)量的異常與軟骨基質(zhì)的代謝失衡；而在關(guān)節(jié)退變早期，軟骨下骨發(fā)生高骨代謝性的骨質(zhì)疏松樣改變[18]。有學(xué)者認(rèn)為，人在中年以后，正氣漸衰，腎元虧虛，肝血不足，既不能充養(yǎng)骨髓，又不能約束諸骨，防止脫位[19]。

2.4通過調(diào)治“筋”治療OA的重要性與優(yōu)勢 研究認(rèn)為KOA的影像學(xué)變化雖然是以關(guān)節(jié)軟骨退病變和骨贅增生為主要特征，但是膝關(guān)節(jié)X片并不能確切反映關(guān)節(jié)內(nèi)其它非骨性結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出筋痹伴隨骨痹的形成而發(fā)生發(fā)展，筋痹是骨痹發(fā)展過程中的早期階段，中晚期則表現(xiàn)為筋骨痹[16]。骨關(guān)節(jié)炎筋—骨病機(jī)轉(zhuǎn)歸是一個(gè)由淺入深、由表及里、由局部至全身的漸進(jìn)性過程，早期表現(xiàn)以關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬為主，是筋病之后的表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，則筋骨同病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍筋骨系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、肢體失用。本痿標(biāo)痹是骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)，增齡衰老、肝腎虧虛、筋骨衰憊為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，外邪侵犯筋骨為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病誘因[20]。研究認(rèn)為在堅(jiān)持“筋骨并重”原則的同時(shí)，又認(rèn)識(shí)到兩者之間的不同：皮肉筋脈骨是本病的傳變次序，由筋至骨，病變經(jīng)由筋是必然發(fā)展過程，因而膝骨關(guān)節(jié)炎必然先病于筋，然后及骨，最終存留在筋骨之間，從中醫(yī)“治未病”的角度，當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)炎“病在筋”時(shí)及時(shí)“治筋”可以制止病情進(jìn)一步發(fā)展[21]。因此認(rèn)識(shí)到筋在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的重要性，對骨關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)展進(jìn)行正確的判斷與辯證分析，通過對“筋”的調(diào)治來延緩和預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎功能障礙的發(fā)生。由于骨關(guān)節(jié)炎的患者群體大多以中老年人群為主，這種不通過創(chuàng)傷性治療，而借助中醫(yī)整體治療來提高生活質(zhì)量，減輕關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的治療方式顯得尤為重要。這也是重視筋骨并重，注重“筋”的調(diào)治在膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療中所具有的獨(dú)特優(yōu)勢。

3 基于“肝主筋”論治骨關(guān)節(jié)炎的方藥研究概況

3.1歷代醫(yī)家基于“肝主筋“理論治療膝痹的方藥概述 歷代醫(yī)家以“肝主筋”論治膝痹的方藥也屢見不鮮，現(xiàn)列舉如下：黃元御《四圣心源》中的“歷節(jié)根原”一節(jié)，其對桂枝芍藥知母湯的解釋，原文如下：凡腿上諸病，雖或木郁而生下熱，然熱在經(jīng)絡(luò)，不在骨髓。法宜術(shù)、甘培土，麻、桂通經(jīng)，知母、芍藥，瀉熱而清風(fēng)。濕寒內(nèi)消，濕熱外除，腫痛自平[22]。

唐宋元時(shí)期是骨痹治療方法由外治法向內(nèi)治法過渡的階段，這一階段對于骨痹的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)更加豐富，唐宋元醫(yī)家在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，對“肝腎兩虛”導(dǎo)致骨痹的說明更加詳細(xì)。如《衛(wèi)生寶鑒》載：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多?！泵鞔_提出老年人久患腰膝疼痛，是肝腎兩虛的表現(xiàn)，治療上應(yīng)遵循溫補(bǔ)肝腎，填精益髓，大壯筋骨等治療原則。以宋代幾部官修方書為代表，如《圣濟(jì)總錄·卷二十》：“諸痹門”所載的20首治療骨痹的方劑，從其方藥組成上看，每首方劑的組成中除運(yùn)用了大量的補(bǔ)肝腎藥外，還增加了養(yǎng)血柔陰的藥物聯(lián)合配伍。最常用熟干地黃、杜仲、牛膝、川斷、胡桃肉、肉蓯蓉、石斛、山茱萸等[23]?？梢钥闯鎏扑卧獣r(shí)期的醫(yī)家已經(jīng)注意到在治療骨痹時(shí)，在補(bǔ)肝腎的同時(shí)需要兼補(bǔ)肝血肝陰，這體現(xiàn)了對“肝主筋”理論的重視和運(yùn)用。《太平圣惠方》共收載了61首骨關(guān)節(jié)疼痛方劑，其中就記載了因肝臟虛損而導(dǎo)致“轉(zhuǎn)筋不止”的癥狀應(yīng)根據(jù)所感外邪辨證論治[24]。明清時(shí)期，“腎實(shí)則骨有生氣”理論的形成極大地鞏固了“補(bǔ)腎填精”治則的地位。如葉天士治療久痹正虛者，認(rèn)為“肝腎下病，必連及奇經(jīng)八脈”，以通補(bǔ)奇經(jīng)獨(dú)辟治徑，從奇經(jīng)論治，喜用龜板、枸杞、寄生、鹿角膠等血肉有情之品，以通補(bǔ)任督，使肝腎受蔭， 經(jīng)脈舒緩[25]。

明清時(shí)期對于“肝主筋”理論有進(jìn)一步發(fā)展，《景岳全書·血證》稱四肢之用、筋骨之和柔“無非血之用也”，“凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病”。對肝血在骨痹治療中的重要性進(jìn)行了闡述。逍遙散是治療肝郁氣痹的代表方劑，見于《太平惠民和劑局方》，原方主治中即有“肢體疼痛”的內(nèi)容。逍遙飲（《圣濟(jì)總錄》）系逍遙散赤芍易白芍，去生姜、薄 荷[26]。在主治的癥狀中就有“百節(jié)疼痛”這類病癥，亦屬于骨關(guān)節(jié)炎的癥狀之一，在膝痹治療中也可以加減運(yùn)用。

3.2現(xiàn)代醫(yī)家基于“肝主筋”論治骨關(guān)節(jié)炎的方藥概述 基于“肝主筋”論治膝骨關(guān)節(jié)炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢，結(jié)合國家級(jí)名老中醫(yī)鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)理論”[27]， 靈活運(yùn)用“肝主筋”理論，同時(shí)兼顧“脾主肌肉”“腎主骨”等中醫(yī)經(jīng)典理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效顯著。現(xiàn)代醫(yī)家基于“肝主筋”指導(dǎo)治療骨關(guān)節(jié)炎主要是集中于補(bǔ)肝血，疏肝氣，調(diào)補(bǔ)肝陰等幾個(gè)方面調(diào)治。以此來間接達(dá)到柔筋止痛的作用。有學(xué)者認(rèn)為肝血不足，不能及時(shí)充養(yǎng)四肢筋脈，不榮則痛，臨床可出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利。若肝氣郁結(jié)，日久必致津液輸布代謝障礙，可形成血瘀、水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。痰阻經(jīng)絡(luò)而成痰核，濕停肢節(jié)而成腫脹，痰留關(guān)節(jié)而見畸形。痰瘀膠結(jié)，致膝痹患者疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[28]。朱少廷教授在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)朱教授的經(jīng)驗(yàn)，習(xí)用疏肝祛瘀法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，確立了疏肝郁、去膝瘀的治療原則，每每取得良好療 效[29]?；凇案沃鹘睢钡娜岣勿B(yǎng)筋法，從病機(jī)的角度可以看作對“痿證”的治療，治“痿”的方法多以補(bǔ)肝腎、祛濕熱為主，但對膝骨關(guān)節(jié)炎這一類特殊的本痿標(biāo)痹證以養(yǎng)血軟堅(jiān)、養(yǎng)筋柔肝的治法也多能取效。柔肝法古醫(yī)家雖未從理論上提出，但也的確是骨關(guān)節(jié)炎的有效治法[30]。

3.2.1內(nèi)服方藥 基于“肝主筋”治療膝痹的內(nèi)服方藥已有許多取得了明顯療效，現(xiàn)列舉如下：施杞通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛是KOA發(fā)病的根本，主要是由于中年以后，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)。這一觀點(diǎn)符合石氏傷科“內(nèi)合肝腎，筋骨并重，調(diào)治兼邪，獨(dú)重痰濁”的治療原則[31]。治療上多以補(bǔ)益肝腎為主，并配合理氣祛痰濕之法，臨床常以益腎通痹方為基本方辨證加減，對兼瘀血較重者，加桃仁，紅花，炮穿山甲以化瘀通絡(luò)[32]。王玉明以自擬養(yǎng)血補(bǔ)肝榮筋湯，藥物組成：當(dāng)歸，川芎，白芍，雞血藤，續(xù)斷，杜仲，牛膝，柴胡，郁金，生龍骨，生牡蠣。對肝血虧虛型加熟地、阿膠、首烏等；肝陰不足型加生地、枸杞子、石斛、女貞子、旱蓮草等；治療女性膝骨關(guān)節(jié)炎總有效率達(dá)88.45%，療程以2～3個(gè)月為宜[33]。朱老用以疏肝祛瘀為治療基本法，從疏肝立論，從逍遙散化裁用藥，柴胡、當(dāng)歸、白芍取其疏肝解郁之功；茯苓、丹皮取其利水消腫之力；羌活、防風(fēng)經(jīng)祛風(fēng)而利水消腫；桃仁、紅花經(jīng)牛膝、木瓜引經(jīng)入絡(luò)而去膝部瘀血；蜈蚣入肝經(jīng)，擅于去深部瘀滯所致之頑痛；梔子可解濕熱，諸藥合用， 共達(dá)疏肝郁、去膝瘀，消腫止痛之功[29]。其中疏肝解郁類藥物的應(yīng)用使得膝部的瘀血更易散去，以達(dá)到更好的消腫止痛的療效。

對于肝腎不足、筋脈瘀滯證，主癥為關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸者治法宜補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛。常用方為獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芍、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃[30]。這些組方均體現(xiàn)了對補(bǔ)肝血，養(yǎng)肝陰類中藥的重視。宋獻(xiàn)文等在石氏傷科理論指導(dǎo)下，采用石氏方藥內(nèi)服、外敷的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。內(nèi)服藥： 石氏痹痛3號(hào)方（白芍10 g，秦艽10 g，牡蠣15 g，全蝎粉（沖）1 g，蜈蚣粉（沖）1 g，生甘草6 g），1劑/d，水煎服。在觀察所用的石氏痹痛3號(hào)方中，白芍和血斂陰、柔肝緩急，體現(xiàn)了柔肝潤筋的重要作用[34]。而對白芍的應(yīng)用正是基于“肝主筋”的理論，與祛風(fēng)濕藥類藥物合用，起到補(bǔ)血和血，柔肝緩急的作用，可見“肝主筋”理論在膝痹治法中占有重要的指導(dǎo)作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明， 膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病理變化是由于關(guān)節(jié)軟骨的退變所致。膝關(guān)節(jié)軟骨并無血運(yùn)， 其營養(yǎng)可能來源于軟骨下骨或關(guān)節(jié)液[36]，這與中醫(yī)理論不謀而合。齊立卿等[36]認(rèn)為在治療上應(yīng)筋骨并重，肝腎同治。治腎應(yīng)以培元固本，生津榮骨為法；治肝應(yīng)以養(yǎng)血柔肝為法。自擬養(yǎng)元柔肝湯方中以補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽；熟地黃、何首烏益髓填精，陰中求陽，滋水涵木，重用黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸、白芍藥、石斛、甘草養(yǎng)血柔肝， 取其益氣行血之功；懷牛膝兼有補(bǔ)肝腎及引血下行之效，柴胡條達(dá)肝氣，共為使藥。全方配伍，以益髓填精、培元固本為主，兼有養(yǎng)血柔肝、益氣行血之功，故達(dá)到較好的治療效果。

有學(xué)者對治療膝骨關(guān)節(jié)炎的特殊內(nèi)服中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥的使用頻率位居所統(tǒng)計(jì)藥物的第二位，活血化瘀藥可促進(jìn)血行，消散瘀血，本類藥物亦有水蛭、穿山甲等蟲類藥物，增加了破血逐瘀，散積消癥之力，故也是治療痹癥之主藥[37]。而活血化瘀的治法中也有疏肝之義，疏肝行血以祛瘀，活血化瘀以止痛，從而使膝痹的疼痛癥狀得到緩解。中醫(yī)內(nèi)服方藥治療膝痹有良好的療效，其中基于“肝主筋”理論的治療原則和用藥是很重要的組成部分，值得我們進(jìn)一步思考與探討，這對治療膝痹尤其是膝痹早期，具有很大意義。

3.2.2外用方藥 中醫(yī)外用方藥配合內(nèi)服方藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎也已取得了較明顯的療效，而外用方藥則除了祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀之外，也較多注重對筋的調(diào)理。如石氏四肢洗方的臨床療效已得到認(rèn)可，石氏四肢洗方組成：伸筋草，五加皮，威靈仙，香白芷，牛膝，全當(dāng)歸，海桐皮，川斷，紅花，落得打，透骨草，生川草烏各，纖纖活。伸筋草為石氏傷科常用藥物，其性味苦、辛、溫，善于舒筋活血、祛風(fēng)止痛。加用五加皮堅(jiān)強(qiáng)筋骨，川草烏逐邪鎮(zhèn)痛，合以透骨草疏通經(jīng)絡(luò)，另運(yùn)用牛膝引血下行，共同達(dá)到治療目的[38]。中藥熏洗可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，其治療效果與非甾體類消炎藥相當(dāng)，且無胃腸道反應(yīng)，更容易為患者所接受。中藥熏洗所選藥物牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，以達(dá)扶正之用，牛膝又可作為引經(jīng)藥，可引藥下行；諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，活血止痛之效[39]。

黃海濱等[40]以自擬經(jīng)驗(yàn)方五方散外敷，方用桃仁、紅花、續(xù)斷、當(dāng)歸、乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲破血行瘀，消腫止痛，佐以自然銅入血行血，治血瘀而止痛。諸藥合用，達(dá)到活血化瘀通絡(luò)止痛之功。對改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)有較好的效果。該方也體現(xiàn)了外治方主要以活血、通絡(luò)、舒筋、止痛為主，這樣可內(nèi)外兼治， 標(biāo)本兼顧。骨傷科常用的外治法，如藥膏，外敷藥物，熏洗等都是以活血通絡(luò)，舒筋止痛的治則為指導(dǎo)，以達(dá)到更好的療效。這些都體現(xiàn)了中醫(yī)外用方藥對筋骨并治的重視，通過對筋的內(nèi)外調(diào)治從而達(dá)到緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的療效。

4 結(jié)語與展望

“肝主筋”作為中醫(yī)的經(jīng)典理論有著悠久的歷史，但由于歷代醫(yī)家受“腎主骨”以及后期“腎實(shí)則骨有生氣”理論的影響較多，“肝主筋”并未成為骨痹治療的主要理論依據(jù)。本文通過對“肝主筋”的理論淵源，筋的概念以及筋在骨關(guān)節(jié)炎治療中的重要作用及獨(dú)特優(yōu)勢的進(jìn)一步探討，認(rèn)為筋骨在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中起著同樣重要的作用，而且在膝痹的病程發(fā)展過程中，包含有一個(gè)“筋痹”的過程，筋痹有可能貫穿骨關(guān)節(jié)炎的整個(gè)發(fā)病過程，也有可能只是其中的一個(gè)階段，然后形成骨痹。因此在臨床治療中應(yīng)該根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷骨關(guān)節(jié)炎處于“痹”的哪一個(gè)階段，有側(cè)重點(diǎn)的去治療，而不僅僅是只關(guān)注骨痹的治療和骨的變化。這種筋骨并重，尤重治筋的理論對骨關(guān)節(jié)炎的治療有指導(dǎo)意義。從中醫(yī)學(xué)整體觀念角度出發(fā)，筋與五臟中的肝聯(lián)系最為密切，所以中醫(yī)綜合治療中的方藥治療，包括內(nèi)服方藥與外用方藥均應(yīng)兼顧“肝主筋”理論，重視對肝的調(diào)治，肝腎并重，以提升中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的療效。

通過對基于“肝主筋”論治骨關(guān)節(jié)炎的理論及方藥的探討，進(jìn)一步證實(shí)了筋在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的的重要作用，以及筋骨并治，尤重治筋在骨關(guān)節(jié)炎治療中的獨(dú)特優(yōu)勢?！案沃鹘睢焙汀跋榻钪钡睦碚搶⑾ス顷P(guān)節(jié)，筋和肝緊密的聯(lián)系在了一起。肝血充盛，肝氣疏泄暢通，肝臟陰陽調(diào)和則筋柔痛止，這使得補(bǔ)肝血，疏肝氣，調(diào)補(bǔ)肝陰的治則在骨關(guān)節(jié)炎的治療中顯得尤為重要。無論是從整體論治的內(nèi)服方藥還是以局部消腫止痛為主的外用藥多會(huì)加入一些補(bǔ)肝血，疏肝養(yǎng)陰，柔肝養(yǎng)筋的藥物，根據(jù)辨證論治判斷骨關(guān)節(jié)炎患者屬于肝血不足，肝氣郁結(jié)或肝失疏泄的某一類型，有側(cè)重的加減用藥多取得較好的輔助治療效果?？梢娊罟遣⒅乩碚摰闹匾裕约啊案沃鹘睢崩碚撛诠顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療中的重要作用。

骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代治療方式很多，作為有獨(dú)特優(yōu)勢的中醫(yī)內(nèi)治與外治療法，在臨床中積極靈活運(yùn)用“肝主筋”理論，并將對筋骨并重的認(rèn)識(shí)及對筋的調(diào)治放到一個(gè)重要層面尤為關(guān)鍵。這也為我們運(yùn)用中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎，根治早期膝骨關(guān)節(jié)炎提供了更加實(shí)用與新穎的的臨床思路和治療方案，值得進(jìn)一步思考和發(fā)展。

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編輯/張燕