腹部推拿治療非阻塞性尿潴留的理論探討

摘要：尿潴留，作為一種臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，腹部推拿療法作為尿潴留的新興治療手段，臨床應(yīng)用范圍廣泛，且療效佳，但其作用機(jī)制尚不明確，從而限制了該療法在臨床上的進(jìn)一步發(fā)展。本文旨在從理論層面上探討其治療機(jī)理，從而為擴(kuò)大其在臨床上的應(yīng)用范圍以及進(jìn)一步提升其發(fā)展做好理論方面的基礎(chǔ)研究工作。

關(guān)鍵詞：非阻塞性尿潴留；腹部推拿；膀胱動(dòng)力；排尿和儲(chǔ)尿中樞

1 研究意義

尿潴留，屬中醫(yī)癃閉范疇，以膀肌充盈，小腹脹痛，不能自行排尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。一般可分為阻塞性和非阻塞性兩類，阻塞性尿潴留多為膀胱和尿道的器質(zhì)性病變；非阻塞性尿潴留是由神經(jīng)或肌源性因素導(dǎo)致排尿功能障礙引起的。腹部推拿療法作為非阻塞性尿潴留的新興治療手段，臨床應(yīng)用范圍廣泛，且療效佳，但其作用機(jī)制尚不明確，從而限制了該療法在臨床上的進(jìn)一步發(fā)展。

非阻塞性尿潴留，從病因上來(lái)說(shuō)，主要分為神經(jīng)性因素：膀胱感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損（如盆腔手術(shù)，多發(fā)性硬化，脊髓損傷，糖尿病等引起）和肌源性因素：膀胱過(guò)度充盈（如麻醉，飲酒過(guò)量）兩個(gè)方面。

腹部推拿療法，其施用于患者腹部，通過(guò)對(duì)人體膀胱動(dòng)力、排尿及儲(chǔ)尿中樞的調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治療疾病的作用。

在傳統(tǒng)中醫(yī)中，對(duì)于癃閉，《內(nèi)經(jīng)》中也多有論述，指出本病病位在膀胱和三焦，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：\"膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。\"《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》：\"膀胱病，小便閉。\"說(shuō)明膀胱的主要生理功能為貯藏尿液，氣化功能正常則能排出尿液。癃閉的基本病機(jī)和病理變化為膀胱與三焦的氣化失常，而通過(guò)對(duì)特定經(jīng)穴進(jìn)行推拿手法治療，來(lái)調(diào)節(jié)膀胱和三焦功能，從而改善癃閉的主要臨床癥狀。

雖然從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)角度，腹部推拿手法治療該疾病有一定的理論基礎(chǔ)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)其機(jī)理的研究仍處于初始階段，其作用機(jī)制尚不明確，從而在很大程度上限制了腹部推拿手法對(duì)于該疾病的臨床應(yīng)用范圍。因此，闡釋腹部推拿手法對(duì)人體膀胱動(dòng)力、排尿及儲(chǔ)尿中樞調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，對(duì)于其臨床應(yīng)用水平的提高有很大的幫助，對(duì)于腹部推拿療法的基礎(chǔ)研究也有著重要的實(shí)際意義。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及分析

2.1排尿和儲(chǔ)尿的控制中樞研究 排尿和儲(chǔ)尿是復(fù)雜的生理活動(dòng)，受多級(jí)神經(jīng)的控制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要的排尿和儲(chǔ)尿中樞位于脊髓的骶段外，還位于腦干的腦橋和中腦[1-2]，而腦橋是重要的調(diào)節(jié)排尿和儲(chǔ)尿的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，它協(xié)調(diào)著膀胱和尿道外括約肌位于骶脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。有研究表明位于腦橋被蓋部的Barrington核是重要的排尿中樞[3]可能通過(guò)位于L6～S1節(jié)段骶副交感核（SPN）背側(cè)的中間神經(jīng)元對(duì)L1～L2節(jié)段IML區(qū)內(nèi)的交感節(jié)神經(jīng)元發(fā)揮著凋控作用[4]。當(dāng)Barrington核被去掉時(shí)，能導(dǎo)致完全的尿潴留[1]。實(shí)驗(yàn)證明[5]對(duì)barrington核區(qū)域行電刺激，可產(chǎn)生協(xié)調(diào)的膀胱逼尿肌收縮，引起尿道內(nèi)壓急劇下降、盆腔肌肉松弛、膀胱內(nèi)壓升高。而barrington核現(xiàn)在更普遍的被稱為腦橋排尿中樞（PMC）。Holstege等發(fā)現(xiàn)[6]刺激腦橋背外側(cè)蓋中間部分的M區(qū)，可產(chǎn)生與正常排尿活動(dòng)類似的生理反應(yīng)，因此該區(qū)被看作是排尿活動(dòng)的傳導(dǎo)通路[7]。此外，他們還發(fā)現(xiàn)位于腦橋被外側(cè)蓋的腹外側(cè)部的L區(qū)對(duì)排尿活動(dòng)有抑制性作用，且對(duì)膀胱的控尿功能有協(xié)助作用。該區(qū)域現(xiàn)在通常被稱作腦橋儲(chǔ)尿中樞（PSC）[8-9]。

綜上所述，無(wú)論是儲(chǔ)尿和排尿，都離不開(kāi)腦橋的儲(chǔ)尿和排尿中樞的控制，雖然這兩種機(jī)制是通過(guò)同樣的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，但兩條通路是完全不同的。如何修復(fù)損傷的PMC和PSC，以及如何對(duì)其進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，這些都需要進(jìn)一步的研究。

2.2腹部推拿的研究 腹部推拿是臨床上常用的重要治療方法之一，又稱\"摩腹療法\"，有著悠久的歷史，早在三千多年前就有對(duì)摩腹的文字記載[10]，除此之外，古代諸多著名醫(yī)學(xué)著作也多有相關(guān)描述，如《千金要方》：\"以粉摩腹上數(shù)百遍，則食易消，大益人，令人能飲食，無(wú)百病\"。本課題組多年來(lái)一直致力于腹部推拿治療內(nèi)科疾患的臨床研究，并且從古代\"摩腹\"基礎(chǔ)上提煉出其核心手法\"按法\"和\"摩法\"，取得了較好的臨床療效。也正因其良好的療效及操作的便捷性、無(wú)創(chuàng)安全性，被人們所廣泛接受。

近年來(lái)，很多研究者通過(guò)大量的文獻(xiàn)檢索搜集、臨床療效觀察以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等方法，對(duì)腹部推拿進(jìn)行了深入且透徹的研究，證明了其在諸多疾病的治療過(guò)程中起著重要的作用，特別是在臨床研究領(lǐng)域中，大量的臨床觀察數(shù)據(jù)顯示，腹部推拿療法的臨床療效甚佳，如：李豐等[11]應(yīng)用腹部推拿治療高脂血癥中痰濁阻遏型，收效甚佳。張穎新[12]等采用腹部推拿療法治療慢性前列腺炎，總有效率高達(dá)97%。陳建權(quán)[13]等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹部推拿治療非酒精性脂肪肝病后，患者血清腫瘤壞死因子-α含量下降。

盡管腹部推拿在臨床上的應(yīng)用范圍十分廣泛，但針對(duì)其作用機(jī)制研究的文獻(xiàn)卻很少。本項(xiàng)目預(yù)將腹部推拿作為基本治療方法，以其對(duì)排尿和儲(chǔ)尿中樞的調(diào)控作用及其對(duì)膀胱動(dòng)力學(xué)的影響為突破口，從動(dòng)力學(xué)及電生理角度，探討腹部推拿治療非阻塞性尿潴留的作用機(jī)制。

3 腹部推拿治療非阻塞性尿潴留的可行性分析

腹部推拿具有整體調(diào)節(jié)作用，對(duì)其作用機(jī)制尚處于探索階段。本課題提出腹部推拿通過(guò)改善膀胱動(dòng)力；同時(shí)將物理信號(hào)向內(nèi)、向上傳輸至排尿中樞，對(duì)其產(chǎn)生電刺激，使其活動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而改善排尿功能的作用機(jī)制，項(xiàng)目立論依據(jù)如下。

3.1腹部推拿能夠改善膀胱動(dòng)力 腹部推拿對(duì)于內(nèi)科疾患的治療已有很長(zhǎng)的歷史，療效確定。腹部推拿通過(guò)影響膀胱內(nèi)壓及膀胱相關(guān)肌群的功能，來(lái)改善膀胱動(dòng)力。

3.2腦橋是重要的調(diào)節(jié)排尿和儲(chǔ)尿的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，位于腦橋的Barrington核，即腦橋排尿中樞（PMC）可能通過(guò)位于L6～S1節(jié)段骶副交感核（SPN）背側(cè)的中間神經(jīng)元對(duì)L1～L2節(jié)段IML區(qū)內(nèi)的交感節(jié)神經(jīng)元發(fā)揮著凋控作用。當(dāng)該區(qū)域被去掉時(shí)，能導(dǎo)致完全的尿潴留。且對(duì)此區(qū)域行電刺激，可產(chǎn)生協(xié)調(diào)的膀胱逼尿肌收縮[14]，引起尿道內(nèi)壓急劇下降、盆腔肌肉松弛、膀胱內(nèi)壓升高。從而產(chǎn)生排尿現(xiàn)象。此外，位于腦橋被外側(cè)蓋的腹外側(cè)部的L區(qū)，即腦橋儲(chǔ)尿中樞（PSC）對(duì)排尿活動(dòng)有抑制性作用，且對(duì)膀胱的控尿功能有協(xié)助作用[15-17]。因此，如果PMC和PSC這兩個(gè)中樞本身出現(xiàn)問(wèn)題或其傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙，則直接影響正常排尿的生理功能[18]。

3.3腹部推拿可能是通過(guò)調(diào)控PMC和PSC中樞進(jìn)而發(fā)揮治療排尿障礙的作用 腹部推拿可能是通過(guò)能量信號(hào)和神經(jīng)反射傳導(dǎo)而改變了PMC和PSC中樞的興奮狀態(tài)[19-20]，從而對(duì)其產(chǎn)生廣泛性的影響，進(jìn)而起到調(diào)節(jié)膀胱功能的作用。預(yù)以排尿障礙大鼠為研究對(duì)象，以PMC和PSC中樞調(diào)節(jié)為切入點(diǎn)，綜合應(yīng)用DISA尿動(dòng)力儀、HL-2恒流泵、頻譜積分儀等現(xiàn)代技術(shù)，從整體功能到神經(jīng)傳導(dǎo)及電生理水平，揭示腹部推拿調(diào)控PMC和PSC中樞進(jìn)而發(fā)揮治療排尿障礙的作用，深層次揭示腹部推拿調(diào)控膀胱機(jī)能的作用機(jī)制。該研究為腹部推拿手法作用機(jī)制的系統(tǒng)研究提供科學(xué)依據(jù)，具有重要的實(shí)際指導(dǎo)意義，對(duì)于擴(kuò)大腹部推拿手法的臨床應(yīng)用范圍也有著重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Barrington FJF.The relation of the hindbrain to micturition[J].Brain，1921，44：23.

[2]Blok RF，Willemsen AT，Holstege G.A PET study on brain control of micturition in humans[J].Brain，1997，120：111-121.

[3]程文，高建平，張征宇.儲(chǔ)尿和排尿的中樞性控制[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005，18（7）：636-637.

[4]吳新紅，肖傳國(guó).大腦腦橋排尿中樞和脊髓交感中樞之間的形態(tài)學(xué)研究[J].神經(jīng)解剖學(xué)雜志，2005，21（5）：511-515.

[5]Kuru M，Yamamoto H.Fiber connections of the pontine detrusor nucleus（Arrington）[J].J Comp Neurol，1964，123：161-185.

[6]Holstege G，Griffiths D，De Wall H，et a1.Anatomical and physiological observations on supraspinal control of bladder and urethral sphincter muscles in the cats[J].J Comp Neural，1986，250：449-461.

[7]Griffiths D，Holstege G，Dalm E，et a1.Control and coordination of bladder and urethral function in the brain stem of cat[J].Neurourol U rodyn，1990，9：63-82.

[8]Blok BF，Holstege G.The central control of micturition and continence：implications for urology[J].BJuInt，1999，83：1-6.

[9]Fukuvama H，Matsuzaki S，Onehi Yreta1.Neural control of micturition in man examined with single photon emission computed tomography using Tc-HMPAO[J]，Neuroreport，1996，7：3009-3012.

[10]包來(lái)發(fā).摩腹源流考[J].浙江中醫(yī)雜志，1995，03：123-125.

[11]李豐，王之虹，劉磊.腹部推拿法治療痰濁阻遏型高脂血癥臨床研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（4）：745.

[12]張穎新，許廣里.以腹部推拿為主治療慢性前列腺炎的療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，23（10）：35.

[13]陳建權(quán)，劉建平，劉彥嶺等.腹部推拿對(duì)非酒精性脂肪肝病患者脂聯(lián)素及腫瘤壞死因子-α的影響[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，26（4）：38-39.

[14]趙有華，顏志強(qiáng).推拿加穴位指壓法治療尿潴留[J].河北中醫(yī)，1986（10）：65.

[15]Nadelhaft，Mckenna KE.Sexual dimorphism in sympathetic preganglionic neurons of the rat hypogastric nerve[J].J Comp Neurol，1987，256：308-315.

[16]Vaughan CW，Satchell PM.Role of sympathetic innervations in the feline continence process under natural filling conditions[J].J Neurophysiol，1992，65：1842-1849.

[17]Reitz A，Schmid DM，Curt A，et al.Afferent fibers of the pudendal nerve modulate sympathetic neurons controlling the bladder neck[J].Neutourol Urodyn，2003，22：597-601.

[18]Cano G，Card JP，Rinaman I，et al.Connections of Barrington's nuclcus to the sympathetic nervous system in rats[J].J Auton Nerv Syst，2000，79：117-128.

[19]Grill WM，Wang B，Hadziefendic S，et al.Identification of the spinal neural network involved in coordination of micturition in the mail cat[J].Brain Res，1998，796：150-160.

[20]Ding YQ，Zheng HX，Gong LW，et al.Direct projections from the lumbosaral spinal cord to Barrington's nucleus in the rat；a special reference to micturition feflex[J].J Comp Neurol，1997，389：149-160.

編輯/蔡睿琳