PPH在現(xiàn)代外科醫(yī)學中的臨床應用及并發(fā)癥的處理

摘要：吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），目前在臨床中已得到廣泛應用，療效也得到普遍的認可。其方法是環(huán)形切除齒狀線上2 cm以上的直腸粘膜2～3 cm，使下移的肛墊上移固定[1]，此術(shù)式符合肛門的解剖生理特點、操作簡單，具有術(shù)中患者出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點；而傳統(tǒng)的痔環(huán)形切除術(shù)嚴重破壞了肛管的正常結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在已逐漸擯棄。但是，PPH也出現(xiàn)了部分病例治療效果欠佳，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，所以，我們臨床醫(yī)生在開展新技術(shù)的同時，也要結(jié)合實踐，改進方法，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者受益的同時也在醫(yī)療實踐中鍛煉肛腸外科醫(yī)生。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)；臨床應用；并發(fā)癥及處理

隨著吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）在現(xiàn)代外科醫(yī)學中的廣泛應用，以及該術(shù)式相較于傳統(tǒng)術(shù)式的多種優(yōu)點，患者們已經(jīng)越來越能接受PPH，但是隨著手術(shù)數(shù)量的增加，也相繼出現(xiàn)了一些術(shù)后并發(fā)癥，我們也要針對手術(shù)并發(fā)癥適當改進技術(shù)，預防以及及時處理并發(fā)癥。下面，就PPH的臨床應用及并發(fā)癥的處理，結(jié)合本人的一些臨床實踐，作如下總結(jié)。

1 PPH治療痔的機制

有觀點認為痔形成的一個重要因素是肛墊下移學說[2]，PPH就是基于這個理論產(chǎn)生的，該術(shù)式是用吻合器經(jīng)肛門在脫垂的痔上緣環(huán)狀切除直腸下端的粘膜以及粘膜下組織，同時吻合遠近端的腸壁斷端，將脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復肛墊的正常解剖位置，由于PPH也切斷了直腸粘膜下供應痔的部分動脈[3]，所以，術(shù)后痔的血供減少，而使移位、肥大和充血的肛墊萎縮變小，從而達到治療目的和效果。

2 PPH的適應癥、禁忌癥

PPH的適應癥：除了Ⅲ，Ⅳ度內(nèi)痔外，還包括反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔、導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂[4]。

PPH的禁忌癥：直腸肛管纖維化導致的整個肛管粘膜層不能順利移動者。

3 PPH的優(yōu)點

與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)比較，PPH的優(yōu)點有：①手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少；②由于PPH不切除肛墊，所以術(shù)后不影響患者的精細控便能力；③PPH的切除部位在齒線上方，屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配，所以患者術(shù)后疼痛明顯減輕；④因為患者術(shù)后肛門部的皮膚及肛管沒有創(chuàng)面，所以術(shù)后換藥簡單化；⑤顯著減少傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后的常見并發(fā)癥：如肛門疼痛、水腫、肛門狹窄等；⑥縮短患者住院時間；⑦明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。

4 PPH的術(shù)后并發(fā)癥及處理措施

4.1吻合口出血 吻合口出血為PPH中最常見的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為搏動性出血，有文獻報道吻合口出血的發(fā)生率在36%～60%[6-7]。①原發(fā)性出血：器械因素、技術(shù)因素、血管因素等；②繼發(fā)性出血：感染因素、機械因素等。

出血處理措施[8]：術(shù)前排除患者凝血功能障礙，仔細檢查吻合口，對可疑的出血點進行壓迫或縫扎止血；必要時可給予止血藥。

4.2直腸炎性息肉

4.3殘留皮贅或痔核脫垂 原因可能有：吻合口設計過高、術(shù)后吻合口分離、患者外痔較重或多、患者原本肛管外翻太重等。處理：提高術(shù)者的操作技術(shù)水平；吻合后對外痔部分作恰當?shù)男拚?/p>

4.4術(shù)后肛門疼痛 原因：個體差異、手術(shù)吻合平面過低、炎癥刺激等。處理：止痛，可給予鎮(zhèn)痛藥；抗感染；吻合釘將脫不脫者在直腸鏡下鉗夾；心因性疼痛則按“肛門神經(jīng)官能癥”治療[9]，可采用誘導、提示、針灸及麻醉藥保留灌腸等治療方法。

4.5術(shù)后肛門墜脹 原因同術(shù)后肛門疼痛：手術(shù)吻合平面過低、炎癥刺激等。處理方法同術(shù)后肛門疼痛。

4.6吻合口狹窄 原因：吻合口位置較高、炎癥、荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。處理：術(shù)中預防；術(shù)后定期復查：術(shù)后半月左右復查較合適，可在指檢時給予適當局部按摩，有利于防止吻合口的狹窄；擴肛；狹窄嚴重，組織已完全老化并且擴肛無效者則需要在麻醉下行縱切橫縫術(shù)[10]。

4.7排便異常 臨床表現(xiàn)為：排便規(guī)律的改變；糞便性質(zhì)的改變；便急；肛門部分失禁等。原因可能為：人體肛門直腸的生理、心理及功能三個方面非常敏感，任何處置或手術(shù)都會對人體的排便功能造成影響，從而出現(xiàn)其不同于術(shù)前的習慣狀態(tài)。處理：術(shù)前與患者交流，并取得理解；對癥治療，縮短排便異常的過程，若患者因疼痛或心理恐懼排便困難時，可用開塞露注入肛門幫助排便[11]。

4.8術(shù)后復發(fā) 由于吻合口設計過高，切割后不能將肛管完全上提；術(shù)后吻合口分離；PPH術(shù)式本身的局限性。處理：掌握痔的病因病機和發(fā)病特點；提高術(shù)者的操作技術(shù)水平；對PPH手術(shù)進行必要的改進；對脫垂嚴重或者合并直腸內(nèi)脫垂的患者可采用雙吻合器吻合[12]。

4.9術(shù)中腹痛 原因分析：直腸粘膜在切除過程中腸壁肌肉受到牽拉；切除組織較多；荷包縫合較深，直接切除部分腸壁肌肉引起；麻醉不充分；內(nèi)臟神經(jīng)張力過高等。表現(xiàn)為術(shù)中出現(xiàn)腹痛，常為牽拉樣痛、掣痛或痙攣樣痛，嚴重者面色蒼白，冷汗淋漓，或惡心嘔吐。處理：可在術(shù)前10min給患者肌注安定和山莨菪堿；術(shù)中腹痛時可使用鎮(zhèn)痛藥，如：阿片類芬太尼、地佐辛等。

5 關(guān)于PPH手術(shù)的改進

目前，我國實行的PPH手術(shù)與原創(chuàng)PPH手術(shù)已經(jīng)有所區(qū)別，大多數(shù)臨床醫(yī)師在具體的手術(shù)操作中已經(jīng)將荷包縫合更接近于內(nèi)痔的上極[13-14]，所以，在粘膜環(huán)切后對痔血管的切斷以及切除部分內(nèi)痔組織有更確實的效果，有利于降低PPH術(shù)后內(nèi)痔脫垂的復發(fā)率[15]。

嚴格掌握手術(shù)適應癥，術(shù)者術(shù)前給患者做檢查時，一定要采取蹲位檢查，術(shù)者必須親自觀察患者痔脫出的情況，以確定痔的分期。

嚴格執(zhí)行手術(shù)操作常規(guī)，熟練操作技術(shù)：施行PPH手術(shù)的臨床醫(yī)師必須通過專業(yè)培訓，并且具備必要的理論知識，熟悉并掌握手術(shù)器械的操作，熟悉手術(shù)適應癥，縫合止血的方法規(guī)范，避免造成繼發(fā)性出血。

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編輯/張燕