老年患者手術(shù)體位安全問題及干預(yù)措施

手術(shù)體位是指患者在手術(shù)進(jìn)行時的臥式，由手術(shù)患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操作三部分組成[1]。手術(shù)體位是由手術(shù)性質(zhì)和手術(shù)類型來決定的，不同的手術(shù)需要患者采取不同體位。常見的手術(shù)體位有仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、膀胱截石位等。正確的手術(shù)體位可以使手術(shù)視野充分暴露，縮短手術(shù)時間，有利于手術(shù)順利進(jìn)行；不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位會對手術(shù)進(jìn)展產(chǎn)生阻礙，影響患者呼吸循環(huán)，容易出現(xiàn)肢體受壓，造成神經(jīng)損傷，導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥。

1 手術(shù)體位安全問題

1.1呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響 呼吸功能及循環(huán)功能會隨著年齡增長逐漸減退，手術(shù)創(chuàng)傷需要患者具有較強(qiáng)的耐受能力，手術(shù)的體位也會對患者的耐受力產(chǎn)生影響?；颊咦陨淼捏w重對胸腹壁壓迫及手術(shù)操作者對患者身體的壓迫會使胸廓運(yùn)動受限，造成通氣不夠，氧氣缺乏，二氧化碳蓄積的情況?；颊邆?cè)臥位時，因前后卡板過緊，會阻礙下腔靜脈回流，導(dǎo)致下肢形成血栓。有研究認(rèn)為，俯臥位時因壓迫嚴(yán)重導(dǎo)致靜脈遠(yuǎn)端壓力升高，會致使下腔靜脈完全閉塞[3]。下腔靜脈回流受阻會造成頑固性的低血壓，術(shù)野將廣泛滲血。

1.2周圍神經(jīng)損傷 在麻醉狀態(tài)下，患者肌肉松弛，肢體失去調(diào)節(jié)能力，在安置體位時因過度牽拉或著力過重，均可能對軟組織、神經(jīng)或血管造成傷害。圍手術(shù)期易遭到損傷甚至致殘的部位有：腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)、臂從神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)有肢體麻木，喪失位置感、針刺感，甚至失去部分或全部運(yùn)動功能?；颊哐雠P位時，位于擱手板上上肢過度外展會造成臂叢神經(jīng)損傷。行胸腹聯(lián)合切口時，為保證充分暴露手術(shù)視野，患者取半側(cè)臥位，且上肢懸吊，保護(hù)不當(dāng)容易對上臂神經(jīng)造成損傷。膀胱結(jié)石位時，置患者雙下肢于腿架上，處于外展位，手術(shù)時間過長和壓迫會阻礙雙下肢的血液淋巴回流，同時損傷腓總神經(jīng)。骨科手術(shù)中也容易對血管神經(jīng)造成損傷。

1.3軟組織損傷 相關(guān)研究指出，手術(shù)時間>2h，應(yīng)該注意對皮膚的保護(hù)[4，5]。最常見的并發(fā)癥是軟組織的壓傷，皮膚和皮下組織因受壓時間過長及缺乏脂肪組織保護(hù)出現(xiàn)紅腫、破潰、水皰等。由于手術(shù)類型不同，患者體位不同，受壓損傷部位也不盡相同。

1.4下肢靜脈血栓 截石位時，患者處于麻醉狀態(tài)中，交感神經(jīng)阻滯，肌肉松弛，導(dǎo)致下肢血管床擴(kuò)大，血液淤積。托腿架頂壓胭窩處，小腿下垂，血流方向改變，障礙了血液回流，容易導(dǎo)致靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)有肢體腫脹，淺靜脈曲張等。

1.5頸髓損傷 患者處于全麻狀態(tài)時，頸部肌肉張力消失，移動患者時，對頭部進(jìn)行大力牽拉或?qū)︻^部不加以控制，使其任意晃動、下垂，容易造成頸椎脫位、椎問盤突出。頸過伸位時，需考慮到頸后仰的耐受性，動作輕柔，減小損傷。

1.6眼部損傷 取俯臥位時，頭部摯圈可能壓迫到眼部，甚至擦傷角膜。眼部受壓會使眼內(nèi)壓升高，球結(jié)膜水腫，并發(fā)眼肌無力、眼痛等癥狀；深度頭低位及頸過伸位持續(xù)時間過長也會造成面部水腫及眼部充血。

1.7腰背部疼痛 患者處于仰臥位時，腰椎生理前凸暫時消失，腰背部肌肉松弛，牽拉脊間肌和韌帶造成疼痛?？梢酝ㄟ^墊20cm×30cm軟枕于腰部的方式使脊椎維持前凸?fàn)顟B(tài)。

2 手術(shù)體位安全問題的對策

2.1建立規(guī)范健全的規(guī)章制度 目前我院組織護(hù)士學(xué)習(xí)并強(qiáng)化《手術(shù)室護(hù)理學(xué)》體位固定法，并準(zhǔn)確、熟練應(yīng)用于實(shí)際操作中，給予患者的舒適與安全護(hù)理，將因體位安置不當(dāng)給患者帶來的風(fēng)險降到最低。向新來的護(hù)士講解體位的擺法，不同體位可能引起的并發(fā)癥，并定期進(jìn)行考核。同時制定手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的工作制度和操作規(guī)程，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者的病情進(jìn)行了解，根據(jù)患者手術(shù)類型、身體情況選擇合適的體位，準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械和材料。務(wù)必掌握對不同體位的護(hù)理措施，保證操作熟練、應(yīng)用靈活。

3 防護(hù)措施

3.1手術(shù)前對患者情況進(jìn)行全面評估 仔細(xì)觀察患者的身體狀況，做好各項(xiàng)記錄，將異常反應(yīng)及時上報給手術(shù)醫(yī)師。重點(diǎn)保護(hù)各種體位下身體負(fù)重點(diǎn)的部位，護(hù)理人員需對與體位有關(guān)的各種解剖做到充分掌握。老年患者中有脊柱后凸，骨質(zhì)疏松，長期臥床，接受過關(guān)節(jié)置換手術(shù)者，通常關(guān)節(jié)強(qiáng)直或攣縮，肢體活動度受限。安放體位時應(yīng)充分了解患者的實(shí)際情況個過往病史，動作輕柔緩慢，肢體伸展、外旋適度，避免損傷。同時因老年人皮下結(jié)締組織減少，皮膚彈性較差，要對受壓點(diǎn)進(jìn)行加墊。

3.2術(shù)中注意巡視患者搖 在手術(shù)全過程中，患者的行為處于被動，許多問題不能發(fā)現(xiàn)和解決，手術(shù)室護(hù)士則應(yīng)在術(shù)中觀察患者局部皮膚情況，在不影響患者安全和手術(shù)進(jìn)行的前提下，每2h適當(dāng)進(jìn)行體位調(diào)整，比如將手術(shù)床左右傾斜5°～10°，將手術(shù)床背板輕微降低或抬高，使患者的頭偏向另一側(cè)等，使可能受壓的部位有所改變，以減少局部組織受壓時間，減小損傷的發(fā)生概率。手術(shù)過程中，密切監(jiān)測患者的體位情況，手術(shù)牽拉、患者躁動、手術(shù)操作者倚靠等原因均可能造成體位移動改變?；颊唧w溫、血壓過低也會造成軟組織的損傷，因此需做好保暖工作?；颊唧w位改變時，需對體位架、支撐物進(jìn)行配合凋整。術(shù)中，對肢體的血液循環(huán)、皮膚的顏色、彈性及張力進(jìn)行嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)防護(hù)。

4 討論

手術(shù)室護(hù)士須嚴(yán)格按照手術(shù)要求，進(jìn)行體位安置，規(guī)范開展護(hù)理操作。加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，讓每一位護(hù)士都熟練掌握安置方法，并且制定統(tǒng)一的體位安置標(biāo)準(zhǔn)，匹配各種規(guī)格的體位墊。術(shù)前準(zhǔn)備好各類手術(shù)設(shè)備、器材，密切配合手術(shù)操作者，妥善安置體位。

綜上所述，對老年患者手術(shù)體位采用安全護(hù)理模式是非常有必要的，并且能減輕患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/倪冰冰