中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于胸腔積液引流的常見護(hù)理問題及對(duì)策

摘要：胸腔積液是臨床上較常見的病癥之一，以往對(duì)中等或大量積液的患者采用傳統(tǒng)一次性注射器和粗導(dǎo)管做胸腔穿刺抽液的方法，存在較多缺點(diǎn)，如切口大、出血多、術(shù)后患者痛苦、易并發(fā)感染、醫(yī)護(hù)工作量大。目前對(duì)中等量以上胸腔積液患者，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采用中心靜脈導(dǎo)管作胸腔閉式引流來治療胸腔積液，避免了反復(fù)胸腔穿刺和可能引起胸膜反應(yīng)，并且引流管尖端不銳利，不會(huì)刺破肺臟。但在臨床工作中由于各種原因常常發(fā)生導(dǎo)管脫出的現(xiàn)象，達(dá)不到預(yù)期治療的目的，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氣胸、胸腔感染等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；胸腔積液引流；護(hù)理問題

采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔置管引流治療胸腔積液，其安全性高，簡(jiǎn)便，容易操作，管徑細(xì)，微創(chuàng)，患者易于接受，引流速度、引流量可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)控，胸腔積液消失時(shí)間及患者住院時(shí)間縮短，專項(xiàng)治療費(fèi)用減少[1]。基于上述優(yōu)點(diǎn)，臨床上的應(yīng)用正日趨廣泛，但同時(shí)也存在易堵管、扭曲、滑脫等缺點(diǎn)，特別是癌性胸水，絮狀物較多，更易發(fā)生堵管。現(xiàn)將本科室應(yīng)用雙腔深靜脈引流胸腔積液常見護(hù)理問題及對(duì)策報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年06月～2015年12月經(jīng)X線、B超或CT確診胸腔積液的患者62例，其中男45例，女17例，滲出性胸腔積液35例，漏出性胸腔積液25例，膿性胸腔積液2例。均采用中心靜脈導(dǎo)管引流。中心靜脈導(dǎo)管引流3d～15d。

1.2方法 引流管采用中心靜脈導(dǎo)管，操作時(shí)先在B超下定位，取肩胛下角線第8～9肋間或腋中線6～7肋間作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)備皮消毒鋪巾，在局麻下進(jìn)行穿刺置管，用縫線固定導(dǎo)管在皮膚上，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，用透明敷貼覆蓋，取一次性壓力延長(zhǎng)管分別與導(dǎo)管及引流袋相連。

2常見問題及對(duì)策

2.1導(dǎo)管流量不足與堵塞 導(dǎo)管引流量不足與導(dǎo)管貼壁、折疊扭曲及患者體位有關(guān)，可經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置和改變患者體位解決，每次翻身后檢查管道，避免折疊。導(dǎo)管堵塞主要與纖維蛋白滲出、血凝塊和胸腔脫落的壞死組織有關(guān)。對(duì)策：①加強(qiáng)觀察并擠捏，保持通暢。②導(dǎo)管堵塞時(shí)先抽出管道內(nèi)堵塞物，然后用生理鹽水沖洗。③導(dǎo)管附加裝置堵塞時(shí)及時(shí)更換。

2.2局部皮膚破潰 相關(guān)因素：①臨床上由于治療需要，常需強(qiáng)迫臥位，患側(cè)臥位時(shí)導(dǎo)管外露部分壓迫局部皮膚形成壓力，易致壓瘡形成。②膠布過敏。對(duì)策：①對(duì)皮膚易壓紅者可增加翻身頻次，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。②導(dǎo)管外露部分可予紗布或棉墊包裹，避免導(dǎo)管直接與胸壁皮膚接觸。③翻身后檢查并妥善固定管道，避免受壓。④觀察皮膚過敏者貼膜處有無潮紅、小水泡等，發(fā)現(xiàn)皮膚過敏癥患者及時(shí)更換脫敏膠布。

2.3局部滲血、滲液 滲血與穿刺過程中擴(kuò)張器使用不當(dāng)、患者凝血功能差有關(guān)。滲液與局部脂肪液化和浮腫有關(guān)。滲血對(duì)策：①穿刺時(shí)皮膚切口不要太大。②監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)并遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整。滲液對(duì)策：①予無菌紗布加壓包扎，一旦潮濕立即更換。②若滲液較多，局部皮膚持續(xù)潮濕，發(fā)紅破潰，引流量減少，建議拔管。

2.4導(dǎo)管移位或意外脫出 相關(guān)因素：①縫線脫落。②更換貼膜時(shí)牽拉導(dǎo)管。③神志不清患者自行拔出。④不慎被外力牽拉，脫出。對(duì)策：①交接班時(shí)交接置管深度并查看，若發(fā)現(xiàn)移位尋找原因并重新固定，加強(qiáng)觀察引流情況，不可自行重新置入。②若縫線脫落，匯報(bào)醫(yī)生重新予縫線固定。③撕下貼膜時(shí)動(dòng)作輕柔，不可強(qiáng)行用力撕下。④神志不清患者可予適當(dāng)約束并加強(qiáng)觀察，我科采用乒乓手套進(jìn)行約束取得較好效果。⑤神志清醒患者告知其活動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作幅度勿過大并留出足夠長(zhǎng)度方便其自行翻身，翻身過程中若自覺有東西牽拉應(yīng)暫停翻身。⑥為患者翻身時(shí)隨時(shí)查看管道，避免牽拉。⑦妥善固定管道，我科采用雙貼膜對(duì)貼的方法，效果較好。孫啟明等研究采用兩張3M敷貼從針眼處蝶翼固定片向下并列貼住中心靜脈導(dǎo)管操作簡(jiǎn)單， 容易掌握，并能有效固定胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管，減少導(dǎo)管滑脫，提升患者舒適度，減輕護(hù)士工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)臨床提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義[2]。

2.5感染 靜脈導(dǎo)管的感染主要是由于來源于皮膚表面等條件致病菌的感染，這就說明穿刺和護(hù)理對(duì)降低靜脈導(dǎo)管的感染的重要性[3]。對(duì)策：①病室環(huán)境嚴(yán)格消毒，我科采用循環(huán)風(fēng)層流消毒。②穿刺、護(hù)理管道時(shí)嚴(yán)格無菌操作，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，避免消毒不嚴(yán)格引起感染。③隨時(shí)觀察穿刺處有無滲液滲血，局部有無紅腫，如有滲液滲血及時(shí)更換敷料，④遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。⑤維持引流通暢，引流過程中觀察導(dǎo)管與引流袋連接通暢情況，防止引流管滑脫、胸水返流。任何情況下，引流袋不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。

2.6術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 穿刺后嚴(yán)密觀察患者的面色、呼吸節(jié)律、血氧飽和度、血壓的變化。觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色和引流速度，并記錄。觀察有無疼痛、出汗、面色蒼白等胸膜反應(yīng)。初次放液不可超過800～1000ml，必要時(shí)夾管采取間斷引流，避免因短時(shí)間內(nèi)引流量過多所導(dǎo)致的復(fù)張性肺水腫、縱膈移位、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。

3結(jié)論

中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液已在臨床廣泛應(yīng)用，不僅減輕患者的痛苦，也減輕醫(yī)生護(hù)士的工作量，起到了良好的治療效果。強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)評(píng)估及操作技能培訓(xùn)，使護(hù)士加強(qiáng)巡視，并在巡視時(shí)能主動(dòng)尋找安全隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并正確解決問題[4]，防范意外事件的發(fā)生，保障患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙展慶，鄭成芳，王俊娜.采用中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（16）：1305-1306.

[2]孫啟明，朱正玲，張麗.中心靜脈導(dǎo)管置管行胸腔閉式引流固定方法的改進(jìn)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（11）：1582～1583.

[3]安淑芬.不同途徑中心靜脈導(dǎo)管感染率的觀察及分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（5）：790-791.

[4]印紅蘭，李網(wǎng)娣，陳小紅.中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)[J].使用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：29-31.

編輯/孫杰