結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷在產(chǎn)科的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

摘要：目的 實(shí)現(xiàn)數(shù)字化護(hù)理管理模型，護(hù)理病歷標(biāo)準(zhǔn)化書寫和結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)調(diào)閱，滿足三級甲等?？漆t(yī)院的個(gè)性化需求，提高護(hù)理病歷書寫效率與質(zhì)量。方法 基于正在使用的HIS數(shù)據(jù)庫，在產(chǎn)科病區(qū)研發(fā)推廣使用結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷。結(jié)果 實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)科護(hù)理病歷標(biāo)準(zhǔn)化書寫和結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)調(diào)閱，提高了護(hù)理病歷的書寫效率與質(zhì)量。結(jié)論 結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷在產(chǎn)科的應(yīng)用推廣，很大程度上提高了護(hù)理病歷質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：護(hù)理病歷；產(chǎn)科

結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷是醫(yī)院護(hù)理管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院電子病歷的重要組成部分。我院是一家三級甲等婦幼保健?？漆t(yī)院，產(chǎn)科的重要性不言而喻，為滿足護(hù)理病歷管理的需求，優(yōu)化護(hù)理工作流程，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化護(hù)理管理模型，結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷在產(chǎn)科的應(yīng)用顯得尤為重要。

1 結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷在產(chǎn)科的設(shè)計(jì)

我院產(chǎn)科護(hù)理病歷主要包括：體溫單（母嬰同室體溫單）、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單（新生兒護(hù)理記錄單）、待產(chǎn)記錄及一系列的評估監(jiān)控表等。依據(jù)護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循的原則，我院產(chǎn)科患者及其母嬰同室新生兒所涉及到的相關(guān)護(hù)理表單等，需要通過不同的形式實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化書寫和結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。

1.1結(jié)構(gòu)化體溫單的設(shè)計(jì) 體溫單（母嬰同室體溫單）主要用于記錄患者（新生兒）的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容一般包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。我院體溫單中的患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、入院診斷等數(shù)據(jù)由HIS系統(tǒng)直接帶入，患者生命體征等數(shù)據(jù)由護(hù)理人員采集錄入。體溫單中的每日大便總次數(shù)由護(hù)理記錄單中大便次數(shù)匯總導(dǎo)入。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)并存，護(hù)理人員手持PDA實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)保存在相應(yīng)體溫單中，實(shí)現(xiàn)護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化保存。

1.2醫(yī)囑單的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì) 護(hù)理的醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，兩者均包含患者的姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容、醫(yī)囑對應(yīng)的開始時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間、長期醫(yī)囑的停止時(shí)間、經(jīng)治醫(yī)師及護(hù)士簽名、頁碼等。醫(yī)囑單的電子化是醫(yī)院信息化建設(shè)的產(chǎn)物，它的出現(xiàn)取代了醫(yī)生手工醫(yī)囑單，促發(fā)護(hù)士快速準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，減少錯(cuò)漏發(fā)生。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的閉環(huán)管理，PDA的引入，有效地解決了醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確率與及時(shí)性，提高了護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度。

1.3入院評估單的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì) 入院評估單主要用于及時(shí)了解患者入院時(shí)各項(xiàng)基本情況。入院評估單主要包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期與評估信息。患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）由HIS系統(tǒng)導(dǎo)入，評估信息中的RPT生命體征讀取體溫單中的第一筆體溫記錄，其他評估信息由護(hù)理工作人員作相應(yīng)的選擇或模版錄入即可。做好入院評估單的結(jié)構(gòu)化保存可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)狀況、活動(dòng)耐力、既往所患疾病、是否存在交流障礙等信息。

1.4護(hù)理記錄單（新生兒護(hù)理記錄單）的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì) 護(hù)理記錄單（新生兒護(hù)理記錄單）一般包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間、患者意識、健康宣教、RPT、出入量、顏色、性狀、切口敷料、管路護(hù)理、病情治療及處理、護(hù)士簽名、頁碼等內(nèi)容。其中患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、診斷等由HIS系統(tǒng)導(dǎo)入；記錄日期和時(shí)間由護(hù)理人員錄入時(shí)間為準(zhǔn)；RPT相關(guān)數(shù)據(jù)可由體溫單數(shù)據(jù)直接結(jié)構(gòu)化導(dǎo)入或由護(hù)理人員床邊采集錄入；意識、健康宣教、出入量名稱、顏色、性狀、切口敷料、管路護(hù)理內(nèi)容通過結(jié)構(gòu)化選項(xiàng)進(jìn)行數(shù)字選擇錄入；病情治療及處理通過護(hù)理管理系統(tǒng)中護(hù)理維護(hù)模版選擇修改而來，以保證病情治療及處理措施的部分結(jié)構(gòu)化；護(hù)士簽名則通過電子簽名來實(shí)現(xiàn)，保證病歷簽名的結(jié)構(gòu)化與合法性；審簽由護(hù)士長審核后留下電子簽名，以實(shí)現(xiàn)病歷的雙簽名。

1.5待產(chǎn)記錄 待產(chǎn)記錄是詳細(xì)記錄孕產(chǎn)婦分娩過程的重要病歷文書。待產(chǎn)記錄主要包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、時(shí)間、宮底、胎先露、胎方位、胎心、胎動(dòng)、銜接、血壓、水腫、宮縮、處理、簽名、頁碼等內(nèi)容。其中患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）由HIS系統(tǒng)導(dǎo)入；日期和時(shí)間由護(hù)理人員錄入時(shí)間為準(zhǔn)；胎先露、胎方位、胎心、銜接、水腫內(nèi)容通過結(jié)構(gòu)化選項(xiàng)進(jìn)行數(shù)字選擇錄入；宮縮、處理內(nèi)容在護(hù)理維護(hù)模版中選擇修改，簽名則通過電子簽名實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷在產(chǎn)科的應(yīng)用效果

2.1以管理為中心的HIS面向臨床的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制。結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷通過設(shè)置質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)，讓護(hù)理管理者及時(shí)客觀地掌握產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)，有針對性的尋找護(hù)理質(zhì)量問題根結(jié)所在，及時(shí)有效的制定防范策略，有效地提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院的護(hù)理管理水平。

2.2基礎(chǔ)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)平臺(tái)的建設(shè)趨于完善，對于數(shù)據(jù)的二次利用及績效考核提供很好的決策支持。結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷的數(shù)據(jù)通過結(jié)構(gòu)化的選擇性輸入，為護(hù)理數(shù)據(jù)的二次利用提供平臺(tái)。同時(shí)，伴隨PDA的臨床使用，護(hù)士的工作量可以精確地記錄，為績效考核提供參考依據(jù)。

2.3優(yōu)化醫(yī)護(hù)流程，真正實(shí)現(xiàn)\"以患者為中心\"的服務(wù)理念。結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷的使用深入到醫(yī)療過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)護(hù)人員工作效率，降低醫(yī)護(hù)人員工作壓力，提高患者滿意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院形象。

3 結(jié)論

就結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷在產(chǎn)科的應(yīng)用效果來看，產(chǎn)科護(hù)理管理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。在提高臨床護(hù)理工作效率的同時(shí)，又預(yù)防了醫(yī)療失誤。實(shí)現(xiàn)數(shù)字化護(hù)理管理模型，注重信息的實(shí)時(shí)性和時(shí)效性。對優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療術(shù)語，起到了十分積極的促進(jìn)作用。從管理角度來看，有助于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，從而更好的推進(jìn)護(hù)理管理工作，對提高患者滿意度，提升醫(yī)院形象具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]仲曉偉，陳蔚，周奕. 結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，03：58-60.

[2]魏智，曾凡，黃昊，等. 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，5.編輯/蔡睿琳