腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧及并發(fā)癥情況觀察

摘要：目的 觀察腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧及并發(fā)癥情況。方法 回顧性分析本院2012年12月～2015年12月在本院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的120例患者臨床資料，觀察其手術(shù)情況。結(jié)果 本組120例患者均痊愈，手術(shù)成功率93.33%，中轉(zhuǎn)開腹8例；手術(shù)時(shí)間18～145min，平均（55.31±5.43）min，住院時(shí)間3～5d，平均（3.10±1.21）d。6例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中2例膽道損傷，2例膽漏，1例切口感染，1例出血，總并發(fā)癥發(fā)生率5.00%?；颊呔鲈海瑹o死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)可減少患者損傷，且手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)后存在并發(fā)癥，醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、提高手術(shù)技巧并規(guī)范操作，可降低中轉(zhuǎn)開腹率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；適應(yīng)證；手術(shù)技巧；并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石的主要方法，其具創(chuàng)傷小、疼痛少與術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，該手術(shù)方案正在不斷的完善、成熟，其手術(shù)操作技巧不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證亦隨之變化；正確、規(guī)范的手術(shù)操作是手術(shù)成功的重要因素[1]。本研究觀察了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2012年12月～2015年12月在本院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的120例患者臨床資料，其中男56例，女64例，年齡45～84歲，平均（51.36±5.34）歲，病程2個(gè)月～14年，平均（10.31±3.14）年；病型：36例結(jié)石性膽囊炎，41例膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，43例膽囊息肉；合并疾?。?例肝囊腫，13例繼發(fā)性膽總管結(jié)石，8例腸粘連，6例膽源性胰腺炎；腹部術(shù)史：6例剖宮術(shù)，3例子宮切除術(shù)，5例胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，4例闌尾炎切除術(shù)。

1.2方法 本組120例患者均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，建立CO2氣腹，氣腹壓控制12～14mmHg，于臍下戳孔，置入10mm鏡，觀察腹腔、膽囊。協(xié)助患者取頭高足低左側(cè)臥位，顯露肝門，采取4孔法，對膽囊三角解剖，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用鈦鉗夾起切斷；行順行電鉤剝離膽囊止血，于劍突下孔將膽囊取出，置入腹腔引流管，24例均經(jīng)D孔流出。

2 結(jié)果

本組120例患者經(jīng)LC手術(shù)治療112例成功切除膽囊，手術(shù)成功率為93.33%，其中8例因膽囊炎癥、纖維化、外周組織粘連、膽囊三角解剖不徹底轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，約為6.67%；手術(shù)時(shí)間18～145min，平均（55.31±5.43）min，住院時(shí)間3～5d，平均（3.10±1.21）d。6例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中2例膽道損傷，2例膽漏，1例切口感染，1例出血，總并發(fā)癥發(fā)生率5.00%。患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討論

LC手術(shù)具損傷小、疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快及干擾臟器功能少等優(yōu)勢，已取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，是治療膽囊良性疾患的主要方法，亦是膽囊切除術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究針對本院120例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)情況，提出如下幾點(diǎn)有關(guān)LC手術(shù)適應(yīng)證要點(diǎn)：①針對病程長，癥狀多次發(fā)作，且抗炎治療效果較差的患者，手術(shù)較困難；病程短，首次發(fā)作患者，則手術(shù)較容易。若急性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎奇兵時(shí)間>72h，可增加手術(shù)難度。②若患者有膽絞痛、輕微黃疸，B超檢查出膽總管直徑>0.8cm，并伴肝內(nèi)膽管結(jié)石需謹(jǐn)慎，若條件允許術(shù)中膽總管探查，允許膽道鏡取石，可行LC手術(shù)，否則行常規(guī)開腹手術(shù)[2]。③膽囊水腫充盈嚴(yán)重，急性壞疽性膽囊炎，B超顯示“雙邊影”，膽壁厚度>0.8cm，膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連，需謹(jǐn)慎行LC手術(shù)[3]。④慢性膽囊炎、Calot三角慢性增生反復(fù)出現(xiàn)，板狀粘連且解剖不清需謹(jǐn)慎行LC手術(shù)。⑤若診斷為疑似膽囊癌需謹(jǐn)慎手術(shù)。

在行LC手術(shù)時(shí)，掌握其手術(shù)技巧，可提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生，該手術(shù)技巧的關(guān)鍵在于把握肝總管、膽總管及膽囊管間關(guān)系，需充分暴露其結(jié)構(gòu)。手術(shù)體位以頭高足低、左斜20°～30°為準(zhǔn)，可促使網(wǎng)膜、胃十二指腸下移，便于暴露Calot三角、肝十二指腸韌帶。針對較長肝鐮狀韌帶、Calot三角粘連、膽囊陷于肝葉內(nèi)的患者，應(yīng)采用“四孔法”，本組120例患者手術(shù)中均采用“四孔法”，有利于支撐、抬高肝面，充分顯露膽囊、Calot三角；在分離Calot三角時(shí)，應(yīng)沿壺腹切線切開三角漿膜，再行鈍性分離，并結(jié)合沖吸，以推移或吸盡三角區(qū)脂肪，再在壺腹右下游離出一定空間，以分辨膽囊管，在距膽總管壁1cm用鈦夾夾起，靠近膽囊側(cè)切斷膽囊管[4，5]。若解剖膽囊三角不清時(shí)，無法確定三管關(guān)系，且局部粘連，應(yīng)逆行分離膽囊，待充分顯露膽囊管，再清理膽囊動(dòng)脈、膽囊管，可減少肝膽總管受損。

本研究中120例患者經(jīng)LC手術(shù)治療后，6例患者術(shù)后均發(fā)生并發(fā)癥，其中2例膽道損傷，2例膽漏，1例切口感染，1例出血，總并發(fā)癥發(fā)生率5.00%。分析其原因可能為以下原因：①解剖膽囊三角時(shí)，未分清層次，且組織緊密粘連，難以識(shí)別膽囊管、膽總管及膽囊動(dòng)脈，加之三角區(qū)組織水腫，血管分離、鈦夾誤傷致使膽道損傷[6]。②膽囊動(dòng)脈緊靠膽囊管，膽囊管分離時(shí)致使動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致患者出血[7]。③膽囊分離時(shí)，膽、肝膽的囊壁薄，易傷及肝組織，導(dǎo)致膽漏。結(jié)果顯示：術(shù)中8例患者中轉(zhuǎn)開腹，可能與術(shù)中大量出血、膽管受損，或肝組織內(nèi)膽囊萎縮，膽總管、膽囊管及動(dòng)脈解剖不清有關(guān)[8]。因此，當(dāng)患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重水腫及粘連，解剖不清或膽囊炎癥，疑似膽管損傷，需改為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果顯著，可減少患者損傷，減輕疼痛，且手術(shù)時(shí)間短，加快患者術(shù)后康復(fù)，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，故在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作時(shí)，需謹(jǐn)慎把握LC手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，以減少中轉(zhuǎn)開腹率，亦有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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編輯/安樺