腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的手術(shù)護(hù)理

摘要：目的 探討提高腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱手術(shù)的護(hù)理配合質(zhì)量。方法 對(duì)3例膀胱癌患者實(shí)施腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱的手術(shù)和各項(xiàng)護(hù)理措施。結(jié)果 3例患者手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前加強(qiáng)心理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，做好腸道、物品準(zhǔn)備，術(shù)中正確連接各種管道、儀器，準(zhǔn)確傳遞器械，密切觀察病情，術(shù)后做好器械的保養(yǎng)是手術(shù)成功的根本保障。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；回腸代膀胱；護(hù)理配合

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤。臨床表現(xiàn)主要為無(wú)痛性間歇性肉眼血尿、膀胱刺激癥狀、排尿困難等。發(fā)病率占成人惡性腫瘤的8%，腔鏡下全膀胱切除是治療浸潤(rùn)性膀胱癌最有效的手段。該手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，具有更仔細(xì)，更精確處理盆底深部的重要結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血，尿道括約肌損傷幾率較少，有助于保留神經(jīng)血管束，手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。我院于 2015年10月～12月共開(kāi)展了腹腔鏡下膀胱全切回腸代膀胱術(shù) 3 例，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者 3例均為男性，年齡50～62歲，平均 59 歲。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿。3例患者病理報(bào)告均為浸潤(rùn)性膀胱癌。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙腎功能正常，后尿道未見(jiàn)異常。

1.2方法 患者于氣管插管全麻成功后，將患者臀部墊高，頭低15°，采用5孔法進(jìn)行操作。人工氣腹的建立是腹腔鏡手術(shù)的重要步驟之一，本手術(shù)第一通道位于臍上緣[2]，首先于臍上刺入氣腹針建立人工氣腹，氣腹建立后插入10 mmTrocar，放入30°腹腔鏡，直視下于臍下左腹直肌旁、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2 cm處分別插入10 mm、5 mm Trocar，放置超聲刀和分離鉗。第一助手位于患者右側(cè)，并于臍下右腹直肌旁、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2 cm處分別插入10 mm、5 mm Trocar放入分離鉗和吸引器；其次探查腹腔內(nèi)有無(wú)損傷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括雙側(cè)髂總淋巴結(jié)、髂內(nèi)外淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，沿右側(cè)髂血管表面剪開(kāi)腹膜及髂血管鞘，分離髂內(nèi)外血管及閉孔神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，在髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處找到輸尿管，游離輸尿管中下段，再游離輸精管，精囊及前列腺后面，游離膀胱前壁，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，然后再用超聲刀分離膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)韌帶，緊貼前列腺尖部向近端游離尿道，離斷尿道，切除膀胱及前列腺。最后于下腹正中作4～5 cm縱行切口，取出膀胱標(biāo)本，再將回腸拉出切口外，在距回盲部15～20 cm的近端，距離50 cm回腸段，縱行剖開(kāi)后“M”行折疊，用3/0薇喬線連續(xù)內(nèi)翻縫合，形成貯尿囊，輸尿管末端于貯尿囊作插入式吻合，將貯尿囊放回盆腔，置于原膀胱位，關(guān)閉切口，重新建立氣腹，將貯尿囊底部開(kāi)口與尿道斷端進(jìn)行吻合，并給予留置尿管，放置膀胱造瘺管及雙側(cè)輸尿管支架管，并進(jìn)行盆腔引流。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間5.5～7.5 h，平均6.4 h，失血量200～520 ml，3例患者均輸血400 ml。3例腸蠕動(dòng)恢復(fù)均為3 d，4～5 d恢復(fù)飲食，1 w內(nèi)拔除引流管，第3 w拔除輸尿管支架管，第4 w拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，患者自述新膀胱功能良好。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1心理護(hù)理 膀胱全切回腸代膀胱術(shù)需做永久性人工膀胱再造，給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)，且患者都有恐癌心理，心理承受能力較弱。因此，護(hù)理人員應(yīng)多與患者接觸，鼓勵(lì)、安慰患者。并利用宣傳冊(cè)、圖片等向患者及家屬講解手術(shù)大致方法、目的和效果及術(shù)后療效，并例舉成功病例，減低其心理壓力，使其積極面對(duì)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。

3.2飲食護(hù)理 術(shù)前給予高蛋白、高維生素、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以增加患者對(duì)手術(shù)的耐受力，提高機(jī)體抵抗力[3]。對(duì)體弱者應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，糾正低蛋白血癥，改善貧血狀況，可輸白蛋白，氨基酸或全血。

3.3腸道準(zhǔn)備 充分的腸道準(zhǔn)備可增加手術(shù)的成功率和安全性。目的是避免術(shù)中污染腹腔，減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前3 d給半流質(zhì)飲食，甲硝唑0.2～0.4 g/次，3次/d，補(bǔ)液內(nèi)加抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前2 d全流無(wú)渣飲食，術(shù)前1 d禁食、補(bǔ)液，術(shù)前晚予以灌腸，術(shù)晨再次行清潔灌腸，直至排出液澄清為止。術(shù)晨留置胃管。做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前備皮，并徹底清潔患者臍部。

3.4器械物品準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)主要通過(guò)儀器設(shè)備進(jìn)行，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)能否順利進(jìn)行，目前我院主要采用 storz 電視影像系統(tǒng)。認(rèn)真檢查各儀器設(shè)備，使其處于正常運(yùn)行狀態(tài)，準(zhǔn)備超聲刀及普通腹腔鏡手術(shù)器械，并根據(jù)其器械性質(zhì)選擇相應(yīng)的滅菌方法，超聲刀及腹腔鏡器械采用低溫等離子滅菌，普通器械則采用高溫高壓蒸汽滅菌，滅菌后備用，另備好開(kāi)腹器械一套，以備術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)使用。

4 手術(shù)配合

4.1當(dāng)患者進(jìn)入層流手術(shù)間后，應(yīng)熱情接待患者，巡回護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行核查，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，解除患者對(duì)陌生環(huán)境的不適和對(duì)手術(shù)的緊張心理。由于該手術(shù)難度和出血情況變數(shù)較大，故應(yīng)用18G留置針于患者上肢建立靜脈通路，以保證快速輸液和輸血之急用。必要時(shí)還可以在患者全麻后協(xié)助麻醉醫(yī)師于頸內(nèi)留置深靜脈雙腔導(dǎo)管，用于準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)術(shù)中中心靜脈壓。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者的保暖措施，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。低體溫還可能影響凝血功能及增加切口感染及血管的并發(fā)癥。將腹腔鏡顯示系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)擺放在患者右下方，超聲刀擺放在患者左下方，并 將術(shù)中所需的電刀、超聲刀的腳踏開(kāi)關(guān)用塑料套保護(hù)好，擺放在合適的位置，以便于主刀醫(yī)生操作使用。正確連接各種管道、導(dǎo)線，檢查儀器性能，調(diào)試好腹腔鏡光源亮度和焦距。術(shù)中密切觀察患者病情變化，觀察生命體征、血氧飽和度和尿量的變化，并及時(shí)調(diào)整輸液速度。

4.2器械護(hù)士提前20 min洗手上臺(tái)，認(rèn)真檢查并安裝好手術(shù)器械，并與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)器械、紗布等數(shù)目。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，與巡回護(hù)士配合，正確地將各種管道、導(dǎo)線與儀器連接，并妥善固定好，避免各種導(dǎo)線相互纏繞而影響操作。準(zhǔn)備好碘伏紗布，以便隨時(shí)擦拭鏡頭，保證手術(shù)視野的清晰度，同時(shí)術(shù)中注意無(wú)瘤技術(shù)的操作。

5 討論

5.1腹腔鏡器械為依賴性器械，故器械護(hù)士應(yīng)該熟悉手術(shù)相關(guān)部位的解剖結(jié)構(gòu)，了解手術(shù)步驟，熟悉器械的性能和使用方法，以最佳的狀態(tài)更好地配合手術(shù)。巡回護(hù)士則應(yīng)該熟練掌握各種儀器的性能和使用方法，及常見(jiàn)故障的排除，并密切觀察患者術(shù)中生命體征和病情變化。 腹腔鏡設(shè)備為貴重精密儀器，為了保持腹腔鏡處于良好的工作狀態(tài)，應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)管理和保養(yǎng)。定期對(duì)腹腔鏡器械進(jìn)行維護(hù)，用多酶稀釋液浸泡、超聲清洗，用高壓槍吹干，滅菌備用。攝像頭、冷光源光纜、電凝線等存放時(shí)不可折疊及過(guò)度彎曲，應(yīng)盤成直徑≥20 cm圓形狀。使用超聲刀時(shí)應(yīng)輕拿輕放，不可與金屬器械碰撞。

5.2由于該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)難度大、易感染，故應(yīng)選擇高年資、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合手術(shù)。減少腹腔鏡操作時(shí)間，避免腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露，利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸粘連及感染等并發(fā)癥發(fā)生[4]。術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械，縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。同時(shí)應(yīng)掌握無(wú)瘤技術(shù)操作原則，在操作過(guò)程中和消氣腹時(shí)要通過(guò)穿刺鞘閥門排氣，不要通過(guò)切口或穿刺鞘創(chuàng)口直接排氣，拔出穿刺套管前先排除腹腔內(nèi)的氣體，防止“煙囪”效應(yīng)，取腫瘤時(shí)一定要保護(hù)好切口，關(guān)腹腔時(shí)用44℃～45℃溫?zé)嵴麴s水浸泡沖洗腹腔，減少術(shù)中各個(gè)方面的擴(kuò)散機(jī)會(huì)。

5.3密切觀察血氧飽和度，防止出現(xiàn)低氧血癥。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，CO2蓄積易導(dǎo)致高碳酸血癥，所以術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血中CO2濃度的監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生高碳酸血癥及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。氣腹壓力維持為1.33～2.0 kpa，不超過(guò)2.0 kpa[5]，避免因氣腹壓力驟升或過(guò)高而導(dǎo)致的周圍臟器血液動(dòng)力學(xué)的影響。

科學(xué)合理的護(hù)理措施是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，有效的護(hù)理措施既能為手術(shù)療效提供保證，又能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還利于患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。

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