臨床常見繼發(fā)性貧血的ICD—10編碼探討

貧血是臨床常見的診斷，內(nèi)科常見的癥狀，可以由造血器官引起，也可能繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病。貧血的診斷包括病因的診斷[1]，臨床醫(yī)生把繼發(fā)于其他原因引起的貧血統(tǒng)稱為繼發(fā)性貧血[2]。我們遇到繼發(fā)性貧血的診斷時，不能籠統(tǒng)地編碼為D64.9，應(yīng)認(rèn)真閱讀病案，了解繼發(fā)于何種原因，應(yīng)給予相應(yīng)的準(zhǔn)確編碼。編碼人員必須要熟知引起貧血原因，貧血會出現(xiàn)哪些臨床癥狀和體征，貧血應(yīng)該和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷，編碼人員還需要對病案首頁認(rèn)真閱讀，審閱病歷中的病情記錄和病史記錄，以便于對貧血進(jìn)行正確的編碼。筆者列舉了工作中遇到的常見的繼發(fā)性貧血實例，旨在探討當(dāng)編碼員看到病案首頁“貧血”的診斷時，如何依據(jù)其他診斷或病案中的其他信息（檢驗報告、病程描述等），將貧血予以準(zhǔn)確的分類編碼。

1 貧血的定義

貧血是指外周血中的單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb），紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）和（或）血細(xì)胞比容（HCT）與同齡人、同性別及同地區(qū)正常標(biāo)準(zhǔn)比較偏低[2]。正常成人血紅蛋白量男性為120～160g/L，女性為110～150g/L。我國血液病學(xué)家認(rèn)為在我國海平面地區(qū)，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L，就是貧血。臨床表現(xiàn)為面色蒼白，伴有頭昏、乏力、心悸、氣急等癥狀。

2 貧血的分類及編碼規(guī)則

貧血在國際疾病分類（ICD-10）中的不同類目如下：D50-D53類目中的為營養(yǎng)性貧血；D55-D59類目中為溶血性貧血；D60-D64類目中為再生障礙性貧血；O99.0類目中為妊娠、分娩、產(chǎn)褥期貧血；P55、P61類目中為新生兒貧血。

貧血的編碼規(guī)則：①分類于本章的疾病有一些是由于藥物或外因所致，應(yīng)以本章的編碼為主要編碼，以第二十章（疾病與死亡的外因）的編碼作為附加編碼。例如：藥物性葉酸缺乏性貧血D52.1需要用第二十章的編碼說明是某種藥物誘發(fā)的，例如：甲氧芐氨嘧啶誘發(fā)的葉酸缺乏性貧血D52.1（主要編碼）Y41.2（附加編碼）卷（三）第三部索引中查找。②如果分類于本章的疾病是由于其他章疾病所引起的（除第二十章外疾病與死亡的外因），通常要以其他章的疾病為主要編碼，本章的疾病為附加編碼。由疾病引起的貧血，一般情況下都有星劍號編碼。本章提供兩處星號類目：①D63*分類于他處的慢性疾病引起的貧血D63.0*腫瘤引起的貧血（C00-D48+）②D77*分類于他處的疾病引起的血液和造血器官的其他疾患，例如：血吸蟲病[裂體吸蟲病]引起的脾纖維化B65.9+D77*。

3 臨床常見繼發(fā)性貧血實例分析

3.1胃十二指腸潰瘍出血出現(xiàn)急性出血性貧血 由于胃酸分泌過高或者胃黏膜屏障破壞造成急性出血，臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔血，便血，黑便，因此編碼時以胃十二指腸潰瘍作為主要編碼，而貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-出血后（慢性）D50.0，--急性D62，因此上述疾病編碼應(yīng)為：胃十二指腸潰瘍出血K26.0（主要編碼），急性出血性貧血D62（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.2全胃切除術(shù)后（胃癌病史）的貧血 由于營養(yǎng)素吸收障礙，如葉酸、維生素B12、鐵等，臨床表現(xiàn)為面色蒼白，頭暈，乏力，這里的貧血亦是由于腫瘤引起的，因此編碼時以胃癌作為主要編碼，而貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-腫瘤疾病引起的NEC（M8000/1）D48.9+D63.0*，因此上述疾病編碼應(yīng)為：胃底惡性腫瘤C16.1 M8140/3（主要編碼），貧血C16.1+D63.0*（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.3藥物性葉酸鹽缺乏性貧血 葉酸鹽是機體細(xì)胞生長和分裂必需的物質(zhì)，在DNA、氨基酸以及胺類的代謝中葉酸起非常重要作用。因此編碼時以貧血作為主要編碼，而藥物性葉酸鹽缺乏作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-由于，--缺乏，---葉酸鹽（葉酸）D52.9，因此上述疾病編碼應(yīng)為：貧血D52.9（主要編碼），藥物性葉酸缺乏Y41.2（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.4骨髓纖維化 由于骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴(yán)重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，主要發(fā)生在脾、肝和淋巴結(jié)內(nèi)的髓外造血，典型的臨床表現(xiàn)為幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞性貧血，有較多的淚滴狀紅細(xì)胞。因此編碼時以慢性骨髓增生異常性骨髓纖維化作為主要編碼，而貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-骨髓纖維化（M9960/1）D47.1+D63.0*，因此上述疾病編碼應(yīng)為：D47.1 M9960/1（主要編碼），貧血D63.0*（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.5晚期梅毒性（先天性）貧血 由于孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體通過胎盤經(jīng)血直接傳染給胎兒，患兒出生時即瘦小，出生后三周出現(xiàn)癥狀，全身淋巴結(jié)腫大，多有肝、脾腫大，血小板減少和貧血，因此編碼時以晚期梅毒作為主要編碼，而貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-梅毒性（后天性）（晚期）A52.7+D63.8*，注意：D63.8*是指分類于他處的其他慢性疾病引起的貧血，因此上述疾病編碼應(yīng)為：晚期梅毒A52.7+（主要編碼）梅毒性貧血D63.8*（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.6長期結(jié)核所致貧血 由于大部分肺結(jié)核患者會出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，患者食欲不振，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，營養(yǎng)不良，代謝合成降低，患者反復(fù)低熱、瘦削、盜汗。這種病理生理改變?nèi)菀滓鹪煅到y(tǒng)功能障礙，慢慢發(fā)展為貧血，主要是缺鐵性貧血，。此外患有肺結(jié)核的患者很容易發(fā)生咯血現(xiàn)象，血液長期丟失也是造成貧血的一個原因。因此編碼時以結(jié)核病作為主要編碼，而并發(fā)癥貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-結(jié)核性A18.8+D63.8*，注意：D63.8*是指分類于他處的其他慢性疾病引起的貧血，因此上述疾病編碼應(yīng)為：結(jié)核A18.8+（主要編碼）結(jié)核性貧血D63.8*（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.7瘧疾性貧血 瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病，經(jīng)瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染，主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷，發(fā)熱，多汗，可引起貧血和脾腫大。因此編碼時以瘧疾病作為主要編碼，而并發(fā)癥貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-瘧疾性（另見瘧疾）B54+D63.8*，注意：D63.8*是指分類于他處的其他慢性疾病引起的貧血，因此上述疾病編碼應(yīng)為：瘧疾B54+（主要編碼）瘧疾性貧血D63.8*（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

3.8鉤蟲性貧血 由于鉤蟲附著腸壁，長期吸血及咬傷處不斷滲血，造成慢性失血、營養(yǎng)不良和腸道功能失調(diào)等改變，以致形成不同程度的缺鐵性小細(xì)胞性貧血。因此編碼時以鉤蟲病作為主要編碼，而并發(fā)癥貧血作為附加編碼，按主導(dǎo)詞\"貧血\"在ICD-10卷三中查找：貧血D64.9，-鉤蟲性（另見瘧疾）B76.9+D63.8*，注意：D63.8*是指分類于他處的其他慢性疾病引起的貧血，因此上述疾病編碼應(yīng)為：鉤蟲病B76.9+（主要編碼）鉤蟲性貧血D63.8*（附加編碼），核對卷一，編碼正確。

4 結(jié)論

在國際疾病分類（ICD-10）分類中，貧血分類較多，也比較復(fù)雜，而有的臨床醫(yī)師習(xí)慣寫\"貧血\"診斷，缺乏貧血病因的描述，應(yīng)該認(rèn)真審閱病歷中的各種輔助檢查和病程病情記錄，知道是什么原因造成的貧血，還要掌握好本病緩解期和發(fā)病期，再結(jié)合ICD-10的分類原則進(jìn)行相應(yīng)地準(zhǔn)確編碼，不然會在編碼上引起錯誤，對臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計造成不準(zhǔn)確的影響。所以，對貧血的診斷編碼，應(yīng)根據(jù)病因分別選擇正確的疾病編碼。此外，當(dāng)編碼員遇到腫瘤病歷，并含有貧血合并癥時，要積極地與患者的主管醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)交流，明確二者間的關(guān)系，才能進(jìn)行編碼分類，否則便會發(fā)生編碼錯誤。特別是在貧血和腫瘤兩種病情均出現(xiàn)時，編碼人員需要特別慎重。要明確腫瘤作為一種消耗性疾病能造成血液系統(tǒng)疾病中的貧血，且貧血是較常見的合并癥[3]，大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，超過半數(shù)的腫瘤患者會出現(xiàn)貧血，貧血也是血液系統(tǒng)腫瘤疾病中最為常見的臨床癥狀[4]。編碼人員還應(yīng)特別注意，并不是所有的腫瘤造成的并發(fā)癥都可以使用雙重分類給以編碼。雙重分類只有診斷用語中既包含病因也包含臨床表現(xiàn)，而后者又有其自身的重要意義時才適用。

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編輯/成森