剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠30例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）的治療方法。方法 回顧性分析我院2011年12月～2015年6月我院收治的30例CSP患者的治療情況。采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）和（或）清宮術(shù)，甲氨蝶呤（MTX）或米索前列醇+米非司酮藥物治療+清宮術(shù)，子宮全切除術(shù)治療CSP，比較3種術(shù)式治療CSP的臨床療效。結(jié)果 UAE+清宮術(shù)治療，藥物保守治療+清宮術(shù)的住院時(shí)間分別為（10.50±1.56）d，（24.53±3.25）d，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）；血β-HCG降至正常時(shí)間分別為（20.93±2.20）d，（42.13±3.25）d，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）；隨訪時(shí)間分別為（66.53±3.89）d，（149.71±6.26）d，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）；1例患者行子宮次全切除術(shù)。結(jié)論 CSP早期明確診斷是關(guān)鍵，經(jīng)陰道彩色多普勒B超是診斷CSP的首選方法，CSP治療方法多樣，對(duì)確診病例采取個(gè)體化治療。

關(guān)鍵詞：子宮瘢痕部位妊娠；經(jīng)陰道彩色多普勒B超；甲氨蝶呤；子宮動(dòng)脈栓塞

Clinical Analysis of Cesarean Scar Pregnancy in 30 Cases

WU Yuan，LING Jing，TAN Jie，XU Feng

（Department of Obstetrics and Gynecology，Jiangyin People's Hospital， Jiangyin 214400，Jiangsu， China）

Abstract：Objective To study the treatment methods for cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A retrospective analysis of the treatments for 30 CSP patients admitted to our hospital between December 2011 and June 2015. The operation methods included three kinds of operation methods， uterine arterial embolism（UAE）/+ curettage of uterine ，MTX or misoprostol and Mifepristone/+ curettage of uterine， and hysterectomy.Results The duration of hospitalization of two kinds of operation methods（uterine arterial embolism（UAE）/+ curettage of uterine ，MTX or misoprostol and Mifepristone/+ curettage of uterine） were（10.50±1.56）d，（24.53±3.25）d， respectively， with significant differences（P=0.015）.The time of blood B-hCG level back to normal were （20.93±2.20）d，（42.13±3.25）d，respectively，with significant differences（P=0.048）.The follow-up time of two kinds of operation methods were（66.53±3.89）d，（149.71±6.26）d，respectively，with significant differences（P=0.032）.and 1 case with uterus total resection.-. All were successful. Conclusion Early diagnosis is the key to CSP treatment. Transvaginal color Doppler ultrasound is the first choice for diagnosis of CSP. CSP treatment methods varies toindividuals.

Key words：Uterine scar pregnancy； Transvaginal color Doppler ultrasound； Methotrexate； Uterine artery embolization

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，CSP的發(fā)病率明顯上升。現(xiàn)將我院30例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年12月～2015年6月我院因CSP住院的患者30例，年齡27～47歲，平均（36±5.3）歲，孕次1～10次，平均（3.4±1.7）次，所有患者均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，6例2次剖宮產(chǎn)史，其余24例1次剖宮產(chǎn)史，13例有少量陰道流血，1例下腹部輕微疼痛。12例提示早孕，11例見孕囊大部分位于子宮下段切口瘢痕處宮腔內(nèi)、部分位于瘢痕內(nèi)，1例孕囊位于子宮下段前壁切口肌層內(nèi)，18例均提示子宮下段及前壁切口處混合回聲或中低回聲包塊，包塊前方肌層變薄，大部分病例前壁肌層內(nèi)血流豐富，RI 0.26～0.8，血β-HCG 5.47～38011 mIU/ml，平均（11678±15071）mIU/ml。

1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組30例CSP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：患者均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果均呈陽性，停經(jīng)后均伴不規(guī)則陰道流血，但可伴或不伴腹痛。②超聲檢查結(jié)果：？訩宮內(nèi)和宮頸管內(nèi)無妊娠囊；？訪妊娠囊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疤痕處； ？訫妊娠囊與膀胱之間的子宮肌壁變薄，妊娠囊與子宮切口處肌層分界不清，由低回聲變成紊亂回聲；？訬疤痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。

1.3方法

1.3.1子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 經(jīng)股動(dòng)脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）可作為對(duì)病情危重患者的應(yīng)急止血手段，術(shù)中可聯(lián)合血管內(nèi)注射MTX 100 mg，本研究中有15例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，予明膠海綿作栓塞劑。

1.3.2藥物保守治療 保守性藥物治療適用于無下腹痛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、子宮未破裂，且妊娠時(shí)間<8 w、CSP及膀胱間肌層<2.0 mm[1]，①通常采用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）結(jié)合米非司酮配伍用藥。MTX均為單劑量肌肉注射50 mg/m2，米非司酮100 mg/次，2次/d，口服，連用5 d，用藥后7 d復(fù)查血β-HCG水平，如血β-HCG升高或者下降不滿意予再次肌注MTX 50 mg/m2。用藥過程中密切觀察患者有無骨髓抑制、肝腎功能損害等藥物副作用，一旦出現(xiàn)副作用立即停藥。本研究中12例患者采用此方法治療。②也可以直接米非司酮、米索前列醇藥物流產(chǎn)，米非司酮100 mg/次，2次/d，口服，連用2 d，米索前列醇600 ug，頓服。本研究中有2例患者采用此方法治療。

1.3.3手術(shù)治療

1.3.3.1刮宮術(shù) 一旦確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，不宜直接刮宮，直接刮宮容易出現(xiàn)陰道大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢越?jīng)UAE治療或者藥物治療后行刮宮術(shù)。本研究中除1例在外院直接刮宮術(shù)引起陰道大出血外，其余均為UAE或者藥物治療后刮宮術(shù)。

1.3.3.2經(jīng)腹手術(shù) 包括病灶局部切除+子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。局部病灶切除適用于藥物保守治療或UAE治療效果不滿意者；子宮切除術(shù)僅適用于經(jīng)保守治療不能控制的陰道出血及不要求保留生育功能的CSP患者。本研究中僅1例患者因陰道出血不能控制行次全子宮切除術(shù)。

1.4療效評(píng)價(jià) CSP治療后臨床癥狀消失，血β-HCG值降至正常（<2.9 mmol/ml），超聲提示子宮下段切口疤痕處病灶消失為治愈。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。以P<0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例患者治療方法比較，見表1。15例行UAE治療與14例藥物保守治療效果進(jìn)行比較，見表2。1例外院清宮術(shù)后大出血，術(shù)后仍陰道出血不止在本院行次全子宮切除術(shù)，治愈出院。

2.2不良反應(yīng)及隨訪 本院30例患者中僅一例行子宮動(dòng)脈灌注MTX+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)保肝治療后肝功能正常，未見其他嚴(yán)重副反應(yīng)。對(duì)未切除子宮者，隨訪1～3個(gè)月，患者血HCG降至正常時(shí)間為出院后2個(gè)月內(nèi)，子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間1～2個(gè)月，出院后1～3個(gè)月月經(jīng)來潮。

3 討論

3.1 CSP的發(fā)病機(jī)制 CSP是指妊娠物種植于既往子宮下段切口瘢痕處，周圍完全被肌層和纖維組織所包圍的一種極其罕見的異位妊娠[2]。其發(fā)病原因可能為：①剖宮產(chǎn)術(shù)后，瘢痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜組織缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。②剖宮產(chǎn)術(shù)中切口的縫合錯(cuò)位、愈合不良，瘢痕處形成縫隙、空洞。③術(shù)后感染等。

3.2 CSP的診斷 由于目前大多采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，絨毛種植于此處，位于子宮動(dòng)脈主干附近，絨毛直接侵蝕大血管，容易導(dǎo)致流產(chǎn)或清宮術(shù)中大出血，嚴(yán)重者可危及生命。因此，有剖宮產(chǎn)術(shù)史的患者人工流產(chǎn)前明確診斷CSP可減少盲目手術(shù)引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前，陰道彩色多普勒B超可以早期發(fā)現(xiàn)CSP，被認(rèn)為是診斷CSP的首選檢查方法，其診斷率可高達(dá)88.89%[3]。按照Godin等[4]1997年提出的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠證據(jù)。②宮頸管內(nèi)無妊娠證據(jù)。③子宮前壁峽部見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育。④孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷。杜彥芳等[5]根據(jù)CSP的聲像圖表現(xiàn)分為三種類型：①單純?nèi)焉锬倚停禾ツ椅挥谧訉m下段瘢痕處，前方肌層變薄。②混合回聲包塊型：子宮下段瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間肌層明顯變薄。③部分位于宮腔型：一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分位于宮腔，有時(shí)可誤診為宮內(nèi)妊娠。同時(shí)，超聲檢查子宮下段包塊處血流信號(hào)，對(duì)于制定治療方案及觀察治療療效有重要作用。我院對(duì)停經(jīng)后、治療前診斷為CSP患者，大部分患者B超提示孕囊部分位于子宮瘢痕內(nèi)，提示對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕患者，必須仔細(xì)探查孕囊與子宮瘢痕關(guān)系，以免誤診。核磁共振成像檢查分辨率強(qiáng)，且多平面成像，能顯示妊娠囊著床于子宮前壁，外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋，但因費(fèi)用高，目前未能在臨床上廣泛使用。

3.3 CSP的治療 目前，治療CSP尚不規(guī)范，主要治療目的是殺死胚胎、清除病灶，最大限度保留患者的生育能力。主要治療方法有藥物保守治療、介入治療和手術(shù)治療及其聯(lián)合治療。

3.3.1藥物保守治療 一般用于病情穩(wěn)定、孕齡<8 w、無子宮破裂征象者，可以用甲氨蝶呤（MTX）全身用藥或局部妊娠囊內(nèi)注射或聯(lián)合用藥，同時(shí)加用米非司酮?dú)⑴咛セ蚯鍖m術(shù)治療，或直接米非司酮、米索前列醇藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)。本組資料中，選擇孕囊大部分位于宮腔內(nèi)或血β-HCG<10000 mIU/ml、病情穩(wěn)定的患者予MTX、米非司酮及米索前列醇治療，均獲成功。

3.3.2 UAE 由于宮頸、宮體、宮角部的血液供應(yīng)均來自子宮動(dòng)脈，因而，對(duì)急慢性反復(fù)陰道出血者，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞可使子宮的血供減少，瘢痕部位的妊娠組織因缺血缺氧而壞死，達(dá)到殺胚作用及減少清宮術(shù)中出血的目的。同時(shí)栓塞前子宮動(dòng)脈灌注MTX或5-FU，藥物直接進(jìn)入胚胎內(nèi)血管，藥物效價(jià)提高，因子宮動(dòng)脈栓塞，靶器官的藥物濃度在較長(zhǎng)時(shí)間保持較高濃度，使妊娠囊局部化療藥物濃度高，可有效殺死胚胎組織，而且，靶器官的首過提取及首過代謝作用，化療不良反應(yīng)更小。王靖輝等[6]報(bào)道，MTX作用的藥效在24 h內(nèi)達(dá)高峰，3～4 d作用較完全。而明膠海綿作栓塞劑，一般1個(gè)月左右溶解，UAE后14～21 d血栓開始吸收，3個(gè)月后吸收完全。因而，UAE后3～7 d內(nèi)為清宮術(shù)的最佳時(shí)間。本院選擇患者B超提示血流豐富、孕囊或包塊距子宮漿膜層距離小于0.5 cm及大出血患者實(shí)施UAE，清宮術(shù)時(shí)間大多為栓塞術(shù)后3～7 d，術(shù)中出血量少，術(shù)后血β-HCG迅速下降，包塊1～2個(gè)月消失，顯示了UAE治療CSP的有效性與安全性。本研究中，2例分別為栓塞后9 d、20 d行清宮術(shù)，術(shù)中大出血，予宮縮劑無效，予可吸收線縫扎宮頸止血。本研究結(jié)果還顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者住院時(shí)間、血β-HCG降至正常時(shí)間、隨訪時(shí)間均較藥物保守治療短，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道，UAE治療CSP具有降低大出血、保留育齡婦女生育功能、療效確切、安全等優(yōu)點(diǎn)，可作為CSP的首選治療方法。

3.3.3宮腔鏡下電切割術(shù) 陳雪峰[7]報(bào)道宮腔鏡下清宮術(shù)或先期藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療后再行宮腔鏡下清宮術(shù)，取得良好療效。術(shù)中全程B超監(jiān)護(hù)，出血多者予電凝創(chuàng)面止血，術(shù)中出血10～250 ml。6/18例術(shù)中術(shù)后陰道流血多，給予宮腔Foley導(dǎo)管壓迫24～48 h后取出，以后出血少。

3.3.4腹腔鏡或開腹子宮前壁病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù) 適用于藥物保守治療后陰道出血多、HCG不降或下降緩慢、超聲提示瘢痕處包塊增大甚至有穿破子宮漿膜的危險(xiǎn)的患者。其優(yōu)點(diǎn)是在保守患者生育功能同時(shí)，還能減少以后再次瘢痕妊娠的可能性。

3.3.5子宮切除術(shù) 當(dāng)發(fā)生不可控制大出血危及患者生命時(shí)，需行全子宮切除術(shù)。本院有1例行子宮次全切除術(shù)，患者在外院藥物流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，予輸紅細(xì)胞10 U，血漿300 ml，因出血不止行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見胚胎組織與膀胱僅隔一層漿膜層。

3.3.6重視CSP保守治療后隨訪 杜彥芳等[5]報(bào)道2例CSP應(yīng)用藥物治療后血HCG降至正常范圍，但超聲多普勒CDFI示包塊處血流及豐富，突發(fā)子宮大量出血行全子宮切除術(shù)。提示血HCG和超聲下妊娠囊或包塊周邊血流信號(hào)在保守治療中應(yīng)作為重點(diǎn)觀察指標(biāo)。本院2例清宮術(shù)后大出血患者，入院時(shí)血HCG僅5.47、6.25 mIU/ml，但B超提示包塊周圍血供豐富。

3.4 CSP的預(yù)防 加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師及B超醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指證，手術(shù)中加強(qiáng)縫合技術(shù)，切口內(nèi)膜層連續(xù)可減少CSP的發(fā)生，剖宮產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)避孕宣教，一旦妊娠，宜盡早陰道彩色多普勒B超檢查明確診斷，避免盲目直接人工流產(chǎn)而導(dǎo)致大出血。

綜上所述，CSP早期明確診斷是關(guān)鍵，經(jīng)陰道彩色多普勒B超是診斷CSP的首選方法，CSP治療方法多樣，對(duì)確診病例采取個(gè)體化治療。

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編輯/肖慧