應(yīng)用品管圈活動(dòng)降低留置針并發(fā)癥發(fā)生率的效果分析

摘要：目的 探討品管圈活動(dòng)在降低留置針并發(fā)癥發(fā)生率中的作用。方法 成立品管圈小組，選定主題“降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率”，通過品管圈的手法及步驟進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，比較活動(dòng)前后留置針并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 留置針并發(fā)癥的發(fā)生率由活動(dòng)前的37.78%降低至活動(dòng)后的10.25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）并且改善了患者對留置針的認(rèn)知，使留置針的使用得到推廣。結(jié)論 品管圈活動(dòng)有效的降低了留置針并發(fā)癥的發(fā)生率，而且提高留置針的使用率，減少了一次鋼針的使用。

關(guān)鍵詞：品管圈；留置針并發(fā)癥

Effect Analysis of Reducing the Incidence of Complications of Indwelling Needle by Using the Coil of Products

SONG Jin-xin

（Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300192，China）

Abstract：Objective To discuss the effect of the activities of Quality Control Circle on reducing the incidence rate of complications of indwelling needle. Methods Establishing a group of Quality Control Circle， Selecting the topic of \" reducing the incidence rate of complications of indwelling needle\"， comparing the incidence rate of complications of indwelling needle by the activities of experiment through the improvements for the Quality Control Circle. Results Incidence rate of complications of indwelling needle reduced from 37.78% of pre-activity to 10.25% of after-activity. The difference has statistical meaning （P<0.05） and also changes the understandings of the patients to the indwelling needle and therefore， the application of the indwelling needle has increased.Conclusion The activities of Quality Control Circle have positive effects on reducing the incidence rate of complications of indwelling needle and the enhancing the usage of the indwelling needle and the usage of disposable needles has decreased dramatically.

Key words：Quality control circle； Complication of indwelling needle

品管圈（Quality Control Circle，簡稱QCC）是指由相同、相近或有互補(bǔ)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。靜脈留置針的使用減少了患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，對血管刺激小，并且可隨血管形狀彎曲，便于肢體活動(dòng)，有利于臨床用藥和緊急搶救，而且減輕了護(hù)士的工作量，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床輸液治療[2]。但在使用過程中會(huì)發(fā)生靜脈炎、外滲/水腫、出血疼痛等并發(fā)癥，給患者造成了痛苦，因此留置針并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。我科開展以“降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取活動(dòng)開展前，2015年6月份靜脈輸液治療患者120例，使用留置針患者共90例，其中女性47例，男性43例，平均年齡57歲，靜脈留置針穿刺例數(shù)315例。2015年10月活動(dòng)開展后，靜脈輸液人數(shù)128例，使用留置針患者120例，女性55例，男性65例，平均年齡61歲，留置針穿刺例數(shù)400例，兩組均為呼吸科病房患者，使用的均為Ⅱ型密閉式留置針，從性別、年齡、病種等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），留置針例數(shù)統(tǒng)計(jì)方法：一次成功的穿刺到拔出記做一例留置針穿刺例數(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥并隨即拔出記做一例留置針并發(fā)癥例數(shù)。

2 品管圈的運(yùn)行

2.1品管圈的成立 我科于2013年10月成立品管圈活動(dòng)小組，命名為“護(hù)夕圈”由圈長1名，輔導(dǎo)員1名，圈員5名組成，本著“以患者為中心”的活動(dòng)宗旨，自成立至今已開展多次品管圈活動(dòng)，并定期向上級(jí)匯報(bào)成果及本圈工作開展情況遇到的問題[3]。

2.2品管圈的活動(dòng)

2.2.1主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法[4]提出工作中急需解決的問題，根據(jù)其重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策等依次進(jìn)行評價(jià)打分，票選分?jǐn)?shù)：5分最高，3分普通，1分最低，最終確定得分最高者“降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率”為本次活動(dòng)的主題。

2.2.2計(jì)劃擬定 根據(jù)主題制定活動(dòng)計(jì)劃，繪制時(shí)間甘特圖，品管圈活動(dòng)按照PDCA的步驟，即P階段：主題的確定、活動(dòng)計(jì)劃的擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定；D階段：對策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)，共十個(gè)步驟進(jìn)行?；顒?dòng)周期定為 2015年6～12月，主要運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、調(diào)查表、魚骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等品管工具[5]。

2.2.3現(xiàn)狀調(diào)查 根據(jù)本科情況制定留置針并發(fā)癥查檢表，對2015年6月呼吸科病房住院患者靜脈留置針并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查，靜脈留置針穿刺315例，其中發(fā)生液體外滲（包括水腫及穿刺部位滲液出血）42例，導(dǎo)管堵塞35例，靜脈炎30例，皮下血腫10例，脫管2例，靜脈血栓0例。累計(jì)并發(fā)癥119例，并發(fā)癥發(fā)生率37.78%，見圖1，液體外滲、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎在并發(fā)癥所占累計(jì)百分比為89.92%。根據(jù)品管圈80/20原則，將這三項(xiàng)確定為改善重點(diǎn)。

2.2.4目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈員能力）[6]現(xiàn)狀調(diào)查中留置針并發(fā)癥發(fā)生率現(xiàn)狀值為37.78%，改善重點(diǎn)為89.92%，根據(jù)主題評價(jià)表確定圈能力值為80%。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=37.78%-（37.78%×89.92%×80%）=10.6%

2.2.5原因分析 繪制魚骨圖，找出導(dǎo)致留置針并發(fā)癥的原因，從護(hù)士、患者、輸液工具、藥物四個(gè)方面開始分析，全員采用腦力激蕩法展開討論，最終選定以下為導(dǎo)致留置針并發(fā)癥的主要的要因：操作不當(dāng)、護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差、患者外周血管及皮膚彈性差、藥物刺激，見圖2。

2.2.6對策擬定 根據(jù)選定的要因擬定具體改進(jìn)對策，全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行對策選定。經(jīng)護(hù)士長核準(zhǔn)后，最終針對主要因確定以下實(shí)施對策。

2.2.6.1操作不當(dāng) 規(guī)范留置針穿刺技術(shù)，穿刺前對血管進(jìn)行評估，了解血管的走向，做好解釋工作，取得患者配合，在滿足輸液治療的前提下選用最短最細(xì)的留置針，將留置針與輸液管路連接并排好氣，嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，消毒面積應(yīng)大于透明敷料的大小，穿刺時(shí)應(yīng)繃緊皮膚針頭與血管成角15°～30°直刺血管，緩慢進(jìn)針，根據(jù)Ⅱ型留置針的側(cè)孔設(shè)計(jì)原理，見到回血后應(yīng)降低角度進(jìn)針1～2 mm，向前推送導(dǎo)管的同時(shí)撤出針心；使用透明敷料固定留置針時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心采用無張力粘貼的方式，捏導(dǎo)管凸起的部分進(jìn)行塑性由內(nèi)向外撫平敷料，邊斯除邊框邊按壓，并將記錄膠帶黏貼于透明敷料的一角[7]。按照A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)留置針[8]，加強(qiáng)靜脈輸液前后的評估，輸注刺激性藥物前后、配伍禁忌藥物之間應(yīng)使用生理鹽水充分沖管[9]使用脈沖式封管方法、封管液保留0.5～1 ml、留置針小夾子正確的LOCK方法。

2.2.6.2護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差 巡視病房或者更換液體時(shí)觀察患者靜脈液路是否通常，穿刺部位皮膚及輸液側(cè)肢體情況，準(zhǔn)確及時(shí)評估留置針狀況，《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定外周靜脈留置針保留時(shí)間為72～96 h，具體應(yīng)根據(jù)臨床指征更換，如遇家屬或患者阻力不愿及時(shí)更換時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)宣教，做到有效溝通。

2.2.6.3患者外周血管及皮膚彈性差 留置針用于臨床短期輸液治療，穿刺者要合理有計(jì)劃的選擇靜脈，加強(qiáng)宣教，告知患者留置針保留期間應(yīng)注意的問題，對于意識(shí)不清躁動(dòng)者可以給予保護(hù)性約束，但應(yīng)觀察約束側(cè)肢體皮膚及血運(yùn)情況。

2.2.6.4藥物刺激 根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇靜脈并調(diào)節(jié)輸液速度，長期輸注化療及腐蝕性液體時(shí)建議選擇更高級(jí)別的輸液工具如PICC、CVC等。

2.2.7對策實(shí)施與檢討 將如上改善方案按照PDCA循環(huán)徹底實(shí)施，實(shí)施前組織圈員共同學(xué)習(xí)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。每項(xiàng)對策都有專人負(fù)責(zé)，并詳細(xì)記錄實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題。最終確定有效實(shí)施對策為：規(guī)范留置針穿刺；按照A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)；加強(qiáng)宣教；根據(jù)臨床指征更換留置針；合理有計(jì)劃的選擇靜脈。

2.2.8效果確認(rèn)

2.2.8.1有形成果 對2015年10月呼吸科住院患者進(jìn)行調(diào)查，使用留置針患者120人，留置針穿刺例數(shù)400例，液體外滲10例，導(dǎo)管堵塞12例，靜脈炎12例，皮下血腫6例，脫管1例，累計(jì)并發(fā)癥41例，并發(fā)癥發(fā)生率10.25%。降低了留置針并發(fā)癥的發(fā)生率說明此次品管圈活動(dòng)采取的措施有效，見圖3。

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（10.25%-37.78%）/（10.6%-37.78%）×100%=101.29%通過活動(dòng)留置針并發(fā)癥的發(fā)生率得到改善，同時(shí)改善患者對留置針的認(rèn)知，推廣了留置針的使用，減少了一次鋼針的使用，符合《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。

2.2.8.2無形成果 通過本次品管圈活動(dòng)我們?nèi)〉糜行纬晒耐瑫r(shí)，也取得了無形成果，針對圈員的自我成長及工作滿意度，自制“圈員自我評價(jià)表”問卷一份，設(shè)八條封閉式問題：解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)的能力、發(fā)揮個(gè)人能力、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、品管手法、和諧度。每項(xiàng)最高5分，最少0分。將其結(jié)果制成雷達(dá)圖，見圖4。

圖4 雷達(dá)圖

2.2.9標(biāo)準(zhǔn)化 制定《規(guī)范留置針使用》標(biāo)準(zhǔn)書，包括流程圖及作業(yè)內(nèi)容，應(yīng)用于呼吸科病房留置針的日常使用中，并持續(xù)監(jiān)控。

2.2.10檢討與改進(jìn) 通過QCC運(yùn)作，我們降低率留置針并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了患者對留置針的認(rèn)知，減少了一次性鋼針的使用。圈員也在活動(dòng)中不斷進(jìn)步成長，取得成果的同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)了自身的不足，以后的活動(dòng)我們會(huì)制定更合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，使數(shù)據(jù)更加合理化；實(shí)施對策應(yīng)更加細(xì)化具體化；使成果更加標(biāo)準(zhǔn)適用范圍更廣泛。

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