品管圈在提高髖關節(jié)置換術后功能鍛煉依從率中的應用

摘要：目的 探討品管圈活動在骨科髖關節(jié)置換術后功能鍛煉依從率中的應用效果。方法 成立品管圈組織，運用質量管理工具對骨科髖關節(jié)置換術后功能鍛煉依從率問題進行改進，并將改進前后情況進行比較。結果 通過品管圈活動后，本科室髖關節(jié)置換術后功能鍛煉依從率由活動前的36%提高至52%，護理人員功能鍛煉相關理論知識、操作考核合格率分別由48.3%、50.6%提高至100%、90.7%，圈員綜合能力明顯提高。結論 正確運用品管圈質量改進工具可有效的提高髖關節(jié)置換術后功能鍛煉的依從率，提高圈員品質改善能力。

關鍵詞：品管圈；髖關節(jié)置換；功能鍛煉依從率

髖關節(jié)置換是最為有效的髖關節(jié)功能重建術式，其術后及康復期正確地進行功能鍛煉，是保證關節(jié)功能恢復及手術療效的關鍵環(huán)節(jié)[1]，然而臨床實際中患者術后功能鍛煉的依從率較低，程宏[2]、闕纖渄[3]在研究中也得到證實。品管圈（QCC）是指在同一單位內自動自發(fā)實施品管活動所組成永續(xù)性的小組，是屬于機構品管活動的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運用各種品管、統(tǒng)計與團體技巧，以全員參與的方式，持續(xù)不斷推行管理及改善自己的工作場所[4]。對自己的工作現場不斷地進行維持與改善的活動，稱為品管圈活 動[5]。我科針對髖關節(jié)置換患者術后功能鍛煉依從率低的現狀，于2015年1月～12月進行品管圈活動，提高髖關節(jié)置換患者術后功能鍛煉依從率，取得了較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月～6月我科50例髖關節(jié)置換術后患者為對照組（活動前），選擇2015年6月～12月我科52例髖關節(jié)置換術后患者為實驗組（活動后），對開展品管圈活動前后兩組髖關節(jié)置換術后患者功能鍛煉依從率（即功能鍛煉依從數/髖關節(jié)術后總人數）進行比較分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈，擬定計劃 成立品管圈小組，由本科9名護理人員組成，其中主管護師1名，護師5名，由1名臨床經驗豐富的護師擔任輔導員，護士長擔任圈長。學歷為本科2名，本科在讀2名，大專5名，成立了以“你我同心，健康同行”的快樂天使圈。根據活動步驟擬定計劃表并繪制成甘特圖，全體圈員經過討論進一步修訂，最后一致通過。若計劃與實施不符時可記錄原因，活動后檢討改善，以此監(jiān)控活動進度，分配圈員任務。

1.2.2把握現況，解析現況，設定目標 圈會上采用頭腦風暴法，針對功能鍛煉依從率低可能的原因進行收集，根據80/20原則[5]（即80%的結果是由20%的原因造成的），得出影響患者依從率的最主要的3個方面因素：患者認識不足、護士知識缺乏、患者不配合。

針對現狀，所有圈員采用頭腦風暴技巧[5]尋找功能鍛煉缺失的根本原因。從醫(yī)囑執(zhí)行、護士護理能力、與患者溝通方法成效以及患者執(zhí)行力監(jiān)督等四方面進行原因分析，列出所有可能的原因并進行評分，按80/20原則選定要因，得出主要原因。2016年6月10～30日對患者功能鍛煉情況再次進行調查，做真因驗證，經認真查檢后得出3個真因：護士缺乏培訓、質控；缺乏標準功能鍛煉執(zhí)行流程；健康教育不到位。

通過品管方法的目標值設定公式，對改善后患者功能鍛煉依從率進行了目標設定。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。圈會討論、評分后，將圈能力定位為49%。故本次活動的目標值即將改善后患者功能鍛煉依從率提高至36%+（36%×80.3%×49%）=50.2%。

1.2.3 擬定對策，實施與檢討

1.2.3.1加強護士培訓、質控 加強護士培訓考核：加強對科室護士特別是新入職護士，進行功能鍛煉知識培訓和操作示范，制訂功能鍛煉操作流程，主要包括評估、體位指導、功能鍛煉重要性的講解、開始鍛煉的時機、具體方法示范、評價等，要求每名護士熱練掌握相關知識和功能鍛煉方法，針對功能鍛煉的相關知識進行考核，要求護士人人過關。組織科室護士圍繞這一主題進行小講課、護理查房、病例討論等，不斷提高新護士對功能鍛煉的認識和宣教水平。

制定功能鍛煉專項檢查標準，內容涵蓋責任護士對患者病情掌握情況、責任護士指導落實情況、患者相關知識掌握程度、患者具體落實情況等，成立專項質量檢查小組，由護士長定期督查，每月對質控結果進行分析及持續(xù)質量改進，并與績效相掛鉤。

1.2.3.2制定標準功能鍛煉執(zhí)行流程 制定患者術后功能鍛煉執(zhí)行表，表格均分正反兩面，表格正面為功能鍛煉計劃表，方便護士與患者家屬閱讀，反面為具體執(zhí)行表，眉欄內容包括患者床號、姓名、年齡、診斷、手術名稱、手術日期，執(zhí)行表為術后天數、具體內容、每組執(zhí)行的時間、執(zhí)行人及家屬簽名等，確保每天執(zhí)行，不漏項。護士講解及示范后，檢查患者是否理解、所做動作是否規(guī)范。將功能鍛煉計劃表掛在患者床尾，指導家屬參共同監(jiān)督功能鍛煉的實施。此外，印發(fā)成圖文并茂的小冊子，發(fā)給患者及家屬參考。

制定功能鍛煉的標準流程，即：①評估患者情況如年齡、身體狀況，了解患者手術方式；②可進行鍛煉者講解鍛煉目的；③指導患者和家屬鍛煉的方法及注意事項，發(fā)放功能鍛煉執(zhí)行表；④首次指導患者及家屬，并檢查是否掌握，已掌握者每日督促或協(xié)助患者執(zhí)行；⑤定期檢查效果并向醫(yī)生反饋；⑥患者康復出院、指導相關注意事項。對評估后暫不能進行鍛煉者，給予相應處理后定期再評，能夠開展鍛煉后應盡快開展，對已指導仍未掌握者，應多次宣教直至患者完全掌握。由責任護士定期檢查患者執(zhí)行情況并及時指導糾正，由家屬及護士督促患者進行行為監(jiān)測，要求患者每天記錄鍛煉次數、時間等，按時按量完成規(guī)定動作。

1.2.3.3加強患者及家屬的健康教育 護士是功能鍛煉最重要的宣教者，患者能否正確地、按時按量地完成功能鍛煉規(guī)定的動作與護士的能力和宣教程度密切相關。功能鍛煉效果與患者的主觀努力密切相關，應充分調動患者的積極性。開展功能鍛煉之前，護士向患者及家屬講解進行功能鍛煉的作用，提高患者及家屬對功能鍛煉重要性的認識?；颊咴缙诠δ苠憻捫睦碡摀^重，護士為患者耐心指導，精心護理，取得患者的信任，做好解釋及安撫工作，幫助患者由被動運動過渡到主動運動，動作由易到難，慢慢增加動作的幅度及運動量，使患者易于接受和堅持。護士主動了解患者進行功能鍛煉的具體情況，及時與患者的親屬共同探討患者在進行功能鍛煉過程中存在的問題，并采取有針對性的措施，如針對疼痛問題，可按照三級階梯療法使患者減輕疼痛；身體虛弱者可由護士或家屬協(xié)助完成，文化水平低的患者給予科室專門制作的圖冊進行講解。鼓勵患者努力克服困難，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結果

2.1有形成果

2.1.1患者功能鍛煉依從率提高 采用查檢表對2015年6月11日～12月30日52例手術患者術后功能鍛煉情況進行調查，患者術后功能鍛煉依從率由36%提高到52%，完成預期目標。

2.1.2護士功能鍛煉相關知識掌握情況提高 活動前后分別對科室的護士進行功能鍛煉相關理論、操作進行考核，考試合格率分別由48.3%、50.6%提高至100%、90.7%，因開展活動前護士對功能鍛煉不重視，且科室未開展系統(tǒng)的相關知識培訓，活動后護士在觀念和知識技能方面都有所提高。

2.2無形成果 品管圈活動前后所有圈員就品管圈應用、團隊合作能力、溝通協(xié)作能力、解決問題能力、工作成績就感，按1～5分進行評分?；顒雍笏兄笜司刑岣?，尤其是在品管圈應用和工作成就感方面。

3 討論

髖關節(jié)置換術后的功能鍛煉可以提高肌肉的力量，能夠縮短患者的住院時間，從而降低醫(yī)療費用和減少術后并發(fā)癥，可產生持久的作用[6-8]。因此，患者能夠完全依照醫(yī)囑定時定量完成功能鍛煉對治療效果和生活質量都有重大影響。

在品管圈活動中，每名圈員均能積極參與，認真執(zhí)行護理措施，提升了圈員解決問題的能力，激發(fā)了每一位圈員的主觀能動性與工作積極性，也提升了整個團隊合作精神、自信心。其優(yōu)勢是每人都有參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現場管理方式，學習使用品管圈常用手法分析原因，擬定對策、實施與檢討，不斷發(fā)現問題、解決問題，使員工在工作中獲得滿足感與成就感，從而提高工作積極性，達到提高護理質量的目的。

在活動中，每名成員均能主動深入病房進行功能鍛煉指導，通過調動患者及家屬共同參與功能鍛煉、共同解決問題，取得患者及家屬的信任，提高患者的滿意度，也為患者出院后的家庭康復打下良好的基礎，使出院后的功能鍛煉得以延伸，體現了優(yōu)質護理服務的內涵，這是對患者實施優(yōu)質護理服務的最直接方式。促進患者早日下地活動，提高日常生活能力，改善自身的生活質量，減輕家人的負擔。

本文僅就患者住院期間術后早期的功能鍛煉狀況進行督導，出院后患者的依從率狀況也應重視。有學者提出通過電話隨訪和家庭督導員的護理干預有助于提高出院后髖關節(jié)置換術后患者的遵醫(yī)行為[9]。另外，在活動中未重視功能鍛煉健康教育的方式的多樣化，現代化，如一些媒體設備的應用。因此，品管圈活動還需在活動進行中不斷改進。

參考文獻：

[1]Hossain M， Neelapala V，Andrew JG. Results of non-operative treatment following hip fracture compared to surgical intervation[J].INjury，2009，40（4）：418-421.

[2]程宏，張娟芳，任慶宏.髓髖關節(jié)置換術后患者早期功能鍛煉的依從率[J].解放軍護理雜志，2010，27（3）：431-435.

[3]闕纖渄.綜合性干預對全髖關節(jié)置換術患者功能鍛煉依從率的影響[J].護理學雜志，2010，25（6）：70-71.

[4]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-3.

[5]張辛國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：5.

[6]Dieppe P， Chard J， Lohmandcr L S， et al. Osteoarthritis.. Clinical Evidence[M]. London BMJ Publishing Group，2002.

[7]TUgay N， Akarcali I， Kaya D， et al. High Independence Level in Functional Activities Reduces Hospital Stay after Total Hip Arthroplasty Regardless of Pain Intensity[J].Saudi Med J，2004，25（10）：1382-1387.

[8]Kim S， Losina E， Solomon D H， et al. Effectiveness of Clinical Pathways for Total Knee and Total Hip Arthroplasty： A Literature Review[J].J Arthroplasty，2003，18（1）：69-74.

編輯/張燕