青春期卵巢非妊娠性絨癌1例并文獻復習

摘要：目的 探討青春期卵巢非妊娠性絨癌的臨床病理特征。方法 回顧性分析1例卵巢原發(fā)性非妊娠性絨癌的臨床資料，觀察其組織學形態(tài)及免疫組化表達特征，并進行相關(guān)文獻復習。結(jié)果 青春期卵巢非妊娠性絨癌與生育期成人絨癌臨床表現(xiàn)、組織學特征及免疫表型相似，免疫表型：CK、CK7、CK8/18、β-HCG、HLA-G、PLAP均陽性，CD99、HpL、α-inhibin陰性。結(jié)論 青春期絨癌與妊娠無關(guān)，起源于原始生殖細胞，發(fā)病率極低，組織形態(tài)學、血清學檢測聯(lián)合免疫組織化學可獲得明確診斷，手術(shù)切除瘤體后多藥聯(lián)合化療，可獲得滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：青春期；非妊娠性；絨癌；臨床病理特征；免疫組織化學

卵巢非妊娠性絨癌是一種罕見的惡性生殖細胞腫瘤，目前國內(nèi)外報道的病例不足百例[1，2]，臨床上與妊娠無關(guān)，常發(fā)生于青春期男女，女性多于男性。由于發(fā)病率低，又發(fā)生于青春期的兒童，臨床常常誤診為卵巢的其他腫瘤。

1資料與方法

1.1一般資料 患者女性，13歲。3個月前軍訓期間勞累后出現(xiàn)經(jīng)期延長至10～12d，周期經(jīng)量無異常改變，無痛經(jīng)。20d前月經(jīng)來潮后陰道出血不止，最初3～4d為平素經(jīng)量，隨后出血量減少，為平素月經(jīng)量的1/3，無腹痛、腹脹、乏力氣短等，門診B超示：左附件區(qū)混合性包塊，大小10.5cm×6.6cm×8.2cm，邊界清，內(nèi)部回聲雜亂不均，可及不規(guī)則液性暗區(qū)，實性部分血流豐富，右側(cè)髂窩27mm游離液性暗區(qū)。CT示：盆腔內(nèi)巨大混雜信號腫物影，大小10.7cm×6.9cm×8.8cm，邊界尚清，內(nèi)見不規(guī)則短T1、短T2信號，DWI呈高低混雜信號，病變與左側(cè)附件分界不清。增強掃描病變不均勻強化。血β-HCG2334mIU/ml（正常值<8.3mIU/ml）。術(shù)中所見，盆腹腔血性腹水200ml，左側(cè)卵巢腫物約10cm×8cm，囊實性，暗紅色，表面可見2cm×1cm破潰口，右附件、子宮未見異常，盆腹膜光滑，膈下及肝表面未見異常，盆腹腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)未見異常，術(shù)前臨床診斷為幼年型顆粒細胞瘤，術(shù)中冰凍診斷為惡性腫瘤，考慮為絨癌。

1.2方法 手術(shù)標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片厚度4μm，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision法。所用抗體CK、CK7、CK8/18、β-HCG、HLA-G、PLAP、CD99、HpL、α-inhibin均購自北京中杉生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟和抗原修復嚴格按說明書進行，DAB顯色，蘇木精復染、脫水、透明和封固。

2結(jié)果

2.1巨檢 （左附件）灰紅色腫物一個，大小約10cm×8cm×7cm，其上附卵管一條，長10cm，直徑0.6cm，傘端開放，腫物表面大部分光滑，局部見破口，長約2cm，切開呈灰紅紫紅色，廣泛出血壞死，質(zhì)地糟脆，部分區(qū)域略呈灰黃色。

2.2鏡檢 腫瘤組織大片狀出血壞死，少數(shù)區(qū)域殘留少量滋養(yǎng)葉細胞，以單核滋養(yǎng)細胞為主，片狀排列，細胞中度異型，核圓形或不規(guī)則型，胞質(zhì)透明或嗜雙色，細胞邊界清（圖1），部分區(qū)域可見少量合體滋養(yǎng)細胞，細胞體積較大，核深染，異型性明顯（圖2）。

2.3免疫表型 腫瘤細胞β-HCG+（圖3）、HLA-G+（圖4）、CK+（圖5）、CK7+（圖6）、CK8/18+PLAP少數(shù)+、CD99-、HpL-、α-inhibin-。

2.4病理診斷 卵巢非妊娠性絨癌（滋養(yǎng)細胞為主型）。

3討論

原發(fā)性卵巢絨癌是一種惡性程度極高的腫瘤?？煞譃槿焉镄院头侨焉镄浴４蠖鄶?shù)繼發(fā)于非正常妊娠之后，非妊娠性絨癌是一種與妊娠無關(guān)的發(fā)生于原始生殖細胞的高度惡性腫瘤，發(fā)病率極低，男女均可發(fā)病，常發(fā)生于青春期女性，國外報道的最小發(fā)病年齡為7個月，國內(nèi)最小的報道為6個月[3]，發(fā)生部位80%位于性腺器官，也可發(fā)生于性腺外的縱隔、腹膜后等中線部位，甚至發(fā)生于胃、肺、胰腺[4]等性腺外器官，偶見發(fā)生于腦、牙齦、甲狀腺的報道。

原發(fā)性卵巢絨癌可分為單純型和混合型，混合型即在其他惡性生殖細胞腫瘤中同時存在絨癌成分，如未成熟性畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌及無性細胞瘤等。原發(fā)性卵巢絨癌多見的是混合型，單純型極為少見。妊娠性絨癌一般不合并其他惡性生殖細胞腫瘤，此兩類絨癌的診斷光鏡下很難區(qū)別，除非是發(fā)生在初潮前或處女者可診斷為非妊娠性絨癌。過去都認為非妊娠性絨癌的預后較妊娠性絨癌差，治療效果不好，病情發(fā)展快，短期內(nèi)即死亡。

3.1臨床特征 腫瘤多為單側(cè)性，右側(cè)較左側(cè)多見。腫瘤直徑介于8～30cm，大部分有包膜、實性，切面質(zhì)軟而脆、易碎，出血壞死明顯，多為棕紅色或黑褐色，常常在腫瘤邊緣找到少量存活的瘤組織。臨床表現(xiàn)：①腹痛、腹部腫塊是最常見的臨床癥狀，腹痛可能由于腫瘤出血、壞死所致，少數(shù)由于腫瘤破裂所致。常常急性發(fā)病，病程短，病情重。②不規(guī)則陰道出血，腹痛的同時常伴有不規(guī)則陰道出血，出血量多少不一，出血原因是因為卵巢絨癌分泌HCG（絨毛膜促性腺激素），伴有間質(zhì)黃素化所致，子宮內(nèi)膜可有蛻膜樣反應。③發(fā)熱，部分患者伴有發(fā)熱癥狀，發(fā)熱原因可能由于腫瘤的出血、壞死或繼發(fā)感染所致。④性早熟，發(fā)生在青春期前的患者可表現(xiàn)為性早熟。⑤盆腔或腹部包塊，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)實性或囊實性腫塊，可有壓痛、觸痛或腹水出現(xiàn)。⑥實驗室檢查腫瘤標記物HCG異常升高。

3.2組織起源 非妊娠性絨癌與妊娠無關(guān)，目前對其發(fā)生存在3種學說，胚胎學說認為非妊娠性絨癌是生殖細胞自卵黃囊沿尿生殖脊移行過程中部分停留在中途，后因某種因素分化成為絨癌；畸胎學說認為是由卵巢生殖細胞中的多潛能細胞向胚外結(jié)構(gòu)（滋養(yǎng)細胞或卵黃囊等）發(fā)展而來；但對于發(fā)生于胃、食管、膀胱等其他部位的原發(fā)性絨癌，有學者提出了腫瘤細胞逆分化學說，認為這些部位的絨癌與胃腺癌、食管鱗癌、膀胱尿路上皮癌常常合并存在，并且各種細胞之間存在著移行關(guān)系。

3.3病理診斷 非妊娠性絨癌與妊娠性絨癌鏡下相似，由細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞混合構(gòu)成的條索或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細胞滋養(yǎng)細胞中等大小，核圓形或不規(guī)則型，胞質(zhì)透明或嗜雙色，細胞邊界清；合體滋養(yǎng)細胞體積較大，核深染，異型性明顯，兩種細胞成分多少不等，本例中以細胞滋養(yǎng)細胞為主。

3.4鑒別診斷 ①妊娠性絨癌，年齡對鑒別妊娠性和非妊娠性卵巢絨癌至關(guān)重要，對于生育年齡的婦女，鑒別二者則非常困難，發(fā)生在青春期前者可肯定地診斷為非妊娠性絨癌。近年來隨著分子生物學的發(fā)展，可通過PCR方法測定遺傳多態(tài)性現(xiàn)象，從腫瘤DNA多態(tài)性分析來鑒別妊娠性和非妊娠性絨癌。②無性細胞瘤，瘤組織呈片狀、島狀或梁索狀分布，細胞圓形或多角形，體積較大，細胞直徑15～25μm，界限清楚。細胞核大而圓，核膜清楚，呈空泡狀，核仁明顯，免疫組化PLAP和CD117陽性，HCG陰性。③胚胎性癌，瘤組織內(nèi)缺少細胞滋養(yǎng)細胞，巨型瘤細胞可酷似合體滋養(yǎng)細胞，常排列成腺管狀，免疫組化HCG、CD30、AFP陽性，絨癌CD30和AFP陰性。④顆粒細胞瘤，腫瘤細胞小，圓形、卵圓形、多角形，胞質(zhì)少，胞界不清，核卵圓形或圓形，核中央有核溝，形成咖啡豆樣外觀，可以見到具有診斷意義的Call-Exner小體。

3.5治療及預后 卵巢絨癌的惡性程度高，預后差。主要為血行轉(zhuǎn)移至全身器官，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺。其次是肝、腦、腎、胃腸和盆腔臟器等，但對化療敏感，手術(shù)完全切除病灶輔以多藥化療，常常也能達到長期生存。焦瀾舟[5]等報道了21例卵巢非妊娠性絨癌，均行手術(shù)及聯(lián)合化療，平均隨訪71.4個月，5年總生存率達到79.4%?；旌闲越q癌的治療效果較單純性絨癌差，非妊娠性絨癌的淋巴轉(zhuǎn)移要較妊娠性絨癌多見。

總之，卵巢非妊娠性絨癌是一種高度惡性的卵巢腫瘤，青春期絨癌與妊娠無關(guān)，發(fā)病率低，術(shù)前容易誤診，組織形態(tài)學、血清學檢測聯(lián)合免疫組織化學可獲得明確診斷，早期手術(shù)切除瘤體后多藥聯(lián)合化療，可獲得滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]Kong B，Tian YJ，Zhu WW，et al.A pure nongestational ovarian choriocarcinoma in a 10-year-old girl：case report and literature review[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35（3）：574-578.

[2]Lv Lin.Pure choriocarcinoma of ovary：a case report[J].J Gynecol Oncol，2011，22（2）：135-139.

[3]雷冬梅，張威.兒童非妊娠性絨癌臨床病理分析[J].河南外科學雜志，2015，21（5）：7-9.

[4]Ramachandran BS.Primary pancreatic choriocarcinoma presenting as pancreatitis[J].JOP，2012，13（2）：217-218.

[5]焦瀾舟.卵巢非妊娠性絨毛膜癌21例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（5）：359-361.

編輯/孫杰