兒童常見(jiàn)慢性咳嗽診斷治療體會(huì)

慢性咳嗽在臨床上較為常見(jiàn)，但每有診斷、治療不規(guī)范者，有的兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，致使咳嗽遷延不愈。本文以介紹引起慢性咳嗽的常見(jiàn)典型病例入手，結(jié)合臨床工作體會(huì)分析了慢性咳嗽的診斷思路和治療。

1 臨床資料

例1.女，7歲，咳嗽2個(gè)月，以干咳為主，晨起及睡前咳嗽重，白天輕，夜間醒來(lái)咳嗽明顯，伴鼻癢、鼻塞癥狀，病初有著涼史，流清涕，曾在當(dāng)?shù)匕锤忻爸委?，效果差，?5 d口服阿莫西林及止咳類中藥，咳嗽不減輕，查體：體溫正常，咽無(wú)充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，血常規(guī)WBC 9.8×109/L，N 65%，L 33%，CRP 2 mg/L。患兒生后6個(gè)月前有濕疹病史，父親有過(guò)敏性鼻炎史，給予沙丁胺醇霧化吸入1 w，咳嗽明顯緩解，按咳嗽變異性哮喘（CVA）給予布地奈德1 mg，分早晚2次霧化吸入，孟魯司特5 mg，口服1次/晚，1個(gè)月后夜間不咳，僅晨起咳嗽，鞏固治療1個(gè)月咳嗽消失。

例2.男14歲，主因咳嗽1個(gè)月來(lái)院就診，患兒于1個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，頭痛，咽痛，鼻塞，咳嗽伴黃痰，當(dāng)?shù)亻T(mén)診按上呼吸道感染，支氣管炎，給予青霉素480萬(wàn)u 靜脈滴注5 d，發(fā)熱，頭痛，咽痛消失，但咳嗽仍不止，以清晨及白天咳明顯，有時(shí)咳少量白痰，伴咽癢，咳甚時(shí)夜間不能安睡。查體：咽稍紅，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音，血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，N67%，L31%，CRP：<0.5 mg/L。肺炎支原體抗體lgM 1∶160，胸片示：雙肺紋理增強(qiáng)，按感染后咳嗽（PIC），肺炎支原體感染，給予布地奈德1 mg，分每日早晚2次霧化吸入，孟德司特（順爾寧）5 mg，口服1次/晚，阿奇霉素0.25 mg，口服2次/d，口服3 d停4 d再口服3 d，1 w后咳嗽明顯減輕，夜間能安睡，布地奈德減量為1 mg，鞏固治療1 w，咳嗽消失。

例3.患兒，男，6.5歲，26 kg，因反復(fù)咳嗽1.5月，伴流涕，鼻塞來(lái)院就診，患兒于1.5月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，頭痛以額部為主，無(wú)嘔吐，查血常規(guī)：WBC 14.0×109/L，N 80%，L 18%，CRP：10 mg/L。按“上呼吸道感染”給予頭孢曲松鈉2.0靜脈點(diǎn)滴，1次/d，連用3 d，體溫下降至正常，頭痛明顯減輕，但患兒仍然咳嗽，夜間翻身及晨起時(shí)明顯，伴流涕，黃痰，不喘，無(wú)胸痛，X線胸片檢查示雙肺紋理增強(qiáng)。診斷“支氣管炎”給予阿奇霉素0.25，口服1次/d，連用3 d停4 d，再口服3 d，及肺力咳10 ml，3次/d口服，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.5×109/L，N 71%，L 27%，CRP：4 mg/L?？人杂兴鶞p輕，但未停止，于就診前15 d再次出現(xiàn)，打噴嚏，流黃稠涕，鼻塞及咳嗽復(fù)又加重，再次按上呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘？給予中藥治療，0.5%沙丁胺醇液0.75 ml，分日2次霧化吸入，無(wú)好轉(zhuǎn)。既往無(wú)過(guò)敏性鼻炎及哮喘家族史，無(wú)濕疹史，1年前患感冒后，曾有額部頭疼及黃稠鼻涕史，經(jīng)治療10 d后治愈。查體：雙側(cè)鼻前庭黏膜充血，雙側(cè)鼻竇及副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，咽部充血，咽后部可見(jiàn)淋巴濾泡增生及膿性分泌物附著，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，輔助檢查：血常規(guī)WBC WBC 8.1×109/L，N 69%，L 28%，CRP：3 mg/L。胸片提示：雙肺紋理粗，鼻竇CT檢查提示：右側(cè)上頜竇粘膜明顯增厚，占據(jù)1/2鼻腔。示：右側(cè)上頜竇炎。肺功能檢查正常。診斷：上氣道咳嗽綜合征（UACS）；鼻竇炎。初始治療：阿莫西林克拉維酸鉀混懸液（安美?。? ml，3次/d口服。生理鹽水沖洗鼻腔，1次/d，丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑（輔舒良）治療，每次雙側(cè)鼻腔噴（50 μg），2次/d，復(fù)方芙蓉涂鼻軟膏早晚適量涂鼻，0.1%西替利嗪口服液2.5 ml，2次/d，分早晚口服。

1 w后第一次隨訪：患兒咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，流涕減輕，患兒不能耐受沖洗鼻腔治療，余治療不變，

2 w后第2次隨訪：咳嗽流涕癥狀體征減輕，晨有少許干咳，查體：鼻腔粘膜充血減輕，雙肺無(wú)干濕性啰音，西替利嗪口服液，已用2 w停用，加用孟魯司特（順爾寧）4 mg，口服1次/晚，繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀，療程共4 w，及丙酸氟替米松鼻噴霧劑治療，劑量不變。

4 w前第三次第次回訪：患兒無(wú)咳嗽流涕，一般情況均好。停用抗生素，鼻用糖皮質(zhì)激素減至半量，繼續(xù)口服孟魯司特。

2 討論

慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)>4 w，并且咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，胸片X線未見(jiàn)異常[1]。臨床常見(jiàn)的慢性咳嗽有咳嗽變異性哮喘（CVA），占41.95%，感染后咳嗽（PIC）占21%～73%，上氣道咳嗽綜合征（UACS）占24.71%，引起慢性咳嗽的病因很多[2]，涉及到呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神經(jīng)科等學(xué)科，一般均于呼吸系統(tǒng)疾病而就診，因此更需要鑒別診斷，有的還需要經(jīng)治療觀察后才能診斷，所以，根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)及治療反應(yīng)，是診斷慢性咳嗽的基本思路。

2.1咳嗽變異性哮喘（CVA）的臨床特征和診斷線索有：①咳嗽病程持續(xù)>4 w，常在夜間和（或）晨起發(fā)作，以干咳為主，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后加重。②臨床無(wú)感染癥狀，抗生素治療無(wú)效； ③支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療時(shí)有效；④肺通氣功能正常。⑤有過(guò)敏性疾病史，包括過(guò)敏性家族史。⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽[3]。病例1的特點(diǎn)：①學(xué)齡兒童，因受涼后咳嗽，遷延不愈，晨起及夜間咳嗽明顯。②抗生素及止咳藥無(wú)效。③查體、胸片及血常規(guī)未見(jiàn)異常。④有濕疹及過(guò)敏性家族史。⑤支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入1 w，咳嗽明顯緩解。考慮為CVA。因此病本質(zhì)上屬于哮喘，故按哮喘規(guī)范化治療。即糖皮質(zhì)激素霧化吸入，聯(lián)合白三烯受體拮抗劑，療程至少8 w，本例給予布地奈德霧化吸入，口服孟魯司特治療，咳嗽很快緩解、消失。

2.2感染后咳嗽（PIC），也是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因[4]，臨床特征和診斷線索有：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續(xù)>4 w，以干咳或伴少許白色痰；③胸部X線無(wú)異常，或僅肺紋理增多；④本病為自限性疾病，若咳嗽超過(guò)8 w，應(yīng)考慮其診斷。病例2的特點(diǎn)為：學(xué)齡兒童，有明確的上呼吸道感染史，病初發(fā)熱體溫達(dá)38.8℃；①上感癥狀消失后，以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，以白天為主，嚴(yán)重時(shí)夜間因咳不能安睡；②胸片及血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。肺炎支原體抗體lgM 1∶160，考慮為感染后咳嗽（PIC）；肺炎支原體感染。目前認(rèn)為（PIC）的病因，除呼吸道病毒（特別是呼吸道合胞病毒，副流感病毒外）其它病原體如肺炎支原體，衣原體，百日咳桿菌也可引起。病機(jī)主要為感染致氣道上皮細(xì)胞完整性受到破損，持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。因此應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入、白三烯拮抗劑聯(lián)合治療。由于明確與肺炎支原體感染有關(guān)，故加用阿奇霉素口服，取得明顯療效。

2.3上氣道咳嗽綜合征（UACS）是指鼻及鼻竇炎癥刺激，致呼吸道粘膜廣泛炎癥反應(yīng)引起的慢性咳嗽，如各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等，上氣道疾病均可引起慢性咳嗽。過(guò)去稱鼻后滴漏綜合征。意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后部向咽部倒流引起的咳嗽[5]。UACS的臨床特征和診斷線索有：①持續(xù)咳嗽>4 w，咳嗽有痰，有過(guò)敏性鼻炎者咳白色泡沫痰，有鼻竇炎者咳黃色膿痰，晨起或體位變化時(shí)明顯；②咽后壁濾泡明顯增生或見(jiàn)粘液樣或膿性分泌物附著；③鼻竇炎所致者，檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇CT可見(jiàn)相應(yīng)改變。病例3 特點(diǎn)為：①學(xué)齡兒童，急性起病，病程遷延，經(jīng)多個(gè)療程抗生素治療仍無(wú)改善。②以咳嗽及流黃稠涕為主要表現(xiàn)，無(wú)喘息癥狀。查體：咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡增生及膿性分泌物附著，余無(wú)陽(yáng)性體征。③無(wú)濕疹史，無(wú)過(guò)敏性鼻炎史及哮喘陽(yáng)性體家族史，1年前有上呼吸道感染后額部痛及黃稠涕史。④輔助檢查血常規(guī)大致正常，胸部X線未見(jiàn)異常，鼻竇CT檢查示右側(cè)上頜竇粘膜明顯增強(qiáng)增厚，占據(jù)1/2竇腔，診斷：右側(cè)上頜竇炎。⑤應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效，加用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻后，咳嗽好轉(zhuǎn)，考慮UACS；鼻竇炎。

根據(jù)支氣管擴(kuò)張劑治療反應(yīng)及肺功能檢查正常，故診斷CVA依據(jù)不足。但在臨床上由于哮喘診斷治療技術(shù)的不斷普及，醫(yī)生對(duì)CVA引起的慢性咳嗽警惕性較高，對(duì)鼻炎引起的慢性咳嗽缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致按哮喘治療，雖然患兒咳嗽癥狀有所減輕，但不能完全治愈咳嗽。因此，在診斷時(shí)要了解咳嗽的特點(diǎn)，哮喘的咳嗽常見(jiàn)干咳，UACS的咳嗽常是有痰的濕咳[6]，是由于鼻部病變產(chǎn)生的大量分泌物從鼻咽部后滴漏到咽部或支氣管引起的咳嗽，常發(fā)生在晨起體位變化時(shí)，也可以在午睡或半夜起床排尿時(shí)，但無(wú)哮喘典型的后半夜咳嗽，再結(jié)合查體，咽有無(wú)膿性分泌物等，有助臨床診斷[7]。UACS的治療重點(diǎn)是病因治療，本例主要是鼻竇炎的治療。感染和變態(tài)反應(yīng)是兒童鼻竇炎的常見(jiàn)原因。綜合治療包括抗感染、抗炎抗水腫、粘液促排劑、血管收縮劑[8]。急性鼻竇炎以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫萊菌為主要致病菌，使用阿莫西林克拉維酸鉀、二代及三代頭孢菌敏感較高。一般使用抗生素2～4 w，或在膿性分泌物消失后再持續(xù)用藥1 w[9]，本例應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀4 w?？顾[治療，是兒童鼻竇炎治療的重要環(huán)節(jié)，局部用糖皮質(zhì)激素已成為一線用藥，一般應(yīng)用4～8 w，對(duì)治療鼻腔粘膜水腫有肯定療效，且長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)明顯不良反應(yīng)[10]。本例患兒在診斷UACS后，即開(kāi)始應(yīng)用丙酸氟替卡松，前2 w用量較大，利以鼻腔粘膜消腫，竇口開(kāi)放。減量后繼續(xù)使用，至少8 w，西替利秦和孟魯司特減輕鼻竇炎所致的變態(tài)反應(yīng)。

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編輯/羅茗柯