應(yīng)用開放式鼓室成形術(shù)并乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎24例臨床觀察

摘要：目的 探討開放式鼓室成形術(shù)并乳突根治術(shù)用于治療膽脂瘤型中耳炎的效果。方法 回顧分析2010年～2015年我院行開放式鼓室成形術(shù)并乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的24 例患者臨床資料，所有病例均隨訪6個(gè)月以上。結(jié)果 6個(gè)月后復(fù)查，24例患者中移植筋膜成活22例，鼓膜再穿孔1例，復(fù)發(fā)流膿1例，進(jìn)行純音聽閾測試，其中11例聽力提高 10 dB，6例聽力提高 15～20 dB，4例聽力提高25～30 dB，3例聽力無明顯改善。結(jié)論 開放式鼓室成形術(shù)并乳突根治術(shù)用于治療膽脂瘤型中耳炎，不僅可以對(duì)中耳和乳突病灶進(jìn)行徹底清除，鼓膜成活率高，還可顯著提高患者聽力，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：開放式鼓室成形術(shù)；乳突根治術(shù)；膽脂瘤型中耳炎

膽脂瘤型中耳炎可進(jìn)行性破壞中耳及其周圍結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、半規(guī)管及顱底等導(dǎo)致聽力下降、耳部反復(fù)流膿 甚至引起嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。乳突根治術(shù)和開放式鼓室成形術(shù)是目前根治膽脂瘤型中耳炎的基本方法。手術(shù)是否徹底不僅影響是否復(fù)發(fā)，也決定了是否可以提高聽力。2010年～2015年我院運(yùn)用開放式鼓室成形術(shù)并乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的患者 24例，取得較好療效，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部24例患者，男16例，女8例，年齡21～65歲，平均42.6歲，病程1 w～50年，平均10.6年。所有患者術(shù)前通過CT掃描均證實(shí)為慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型，主要癥狀為中耳反復(fù)流膿、聽力下降及眩暈等。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行純音測聽，氣導(dǎo)聽閾平均值在20 dBHL以下者1例，在30～65 dBHL之間者17例，在66～90 dBHL之間者6例；氣骨導(dǎo)間距在10～65 dBHL之間，平均36 dBHL。

1.2方法 所有患者均給予全身靜脈麻醉插管，患者仰臥患耳向上，常規(guī)于耳后作皮膚切口，取顳肌筋膜壓平備用，常規(guī)行乳突根治。于顯微鏡下用電鉆磨除乳突骨質(zhì)，作輪廓化，暴露上鼓室，掀開鼓環(huán)、鼓膜，使其充分開放，徹底清除上鼓室前隱窩內(nèi)的病變組織。磨除骨性外耳道后壁，磨低面神經(jīng)嵴，顯露后鼓室，清除后鼓室的病變組織。檢查鐙骨是否活動(dòng)及有無破壞，斷開錘骨頭，探查并清除咽鼓管口的病變組織，仔細(xì)修剪準(zhǔn)備好的顳肌筋膜，將其在面神經(jīng)嵴和上鼓室內(nèi)側(cè)壁上鋪平，翻開筋膜后對(duì)聽骨鏈進(jìn)行重建， 通過對(duì)經(jīng)雕琢的自體聽骨或人工聽骨來連接鐙骨，如鐙骨完全破壞，則連于底板，可將一薄軟骨片鋪在移植筋膜的內(nèi)側(cè)，筋膜內(nèi)外側(cè)均用明膠海綿顆粒填塞，行耳甲腔成形術(shù)擴(kuò)大外耳道口，抗生素油紗條填塞、壓迫術(shù)腔，縫合切口并加壓包扎。術(shù)后靜滴敏感抗生素，4～5 d解除加壓包扎。術(shù)后10～14 d去除外耳道填塞的紗條，1 w到醫(yī)院復(fù)查1次，直至切口愈合。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月，本組24例患者中移植筋膜成活22例，鼓膜再穿孔1例，復(fù)發(fā)流膿1例，進(jìn)行純音聽閾測試，其中11例聽力提高 10 dB，6例聽力提高 15～20 dB，4例聽力提高25～30 dB，3例聽力無明顯改善。

3 討論

膽脂瘤型中耳炎屬于較嚴(yán)重的慢性化膿性中耳炎類型，易導(dǎo)致顱內(nèi)外并發(fā)癥，威脅患者生命安全。因此應(yīng)該采取積極有效措施對(duì)其進(jìn)行徹底治療，清理病灶，爭取恢復(fù)聽力，使患者生命質(zhì)量得到提升[1]。傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)用于膽脂瘤型中耳炎的治療，僅限于清除病灶，使術(shù)腔干燥，以達(dá)到避免顱內(nèi)并發(fā)癥并獲得干耳，往往在術(shù)后遺留過于寬大的術(shù)腔，延長了中耳傳聲時(shí)間，故對(duì)聽力的保存和提高并不明顯。此外，傳統(tǒng)方式通過植皮于術(shù)腔或者用肌瓣填充術(shù)腔，雖然可使較多患者獲得干耳，但短時(shí)間后由于血供不足，將會(huì)造成填充的上皮毛囊、腺體發(fā)生感染，特別是產(chǎn)生上皮性脫屑，從而形成繼發(fā)性膽脂瘤。目前顯微外科技術(shù)得到了長足的發(fā)展，鼓室成形術(shù)成為目前治療慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，分為完壁式鼓室成形術(shù)和開放式鼓室成形術(shù)，配合乳突根治進(jìn)行。完壁式由于完整保留外耳道后壁，手術(shù)操作空間狹小，易造成視野不清，病灶清理不徹底等，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和不干耳，復(fù)發(fā)率常達(dá)到5%～50%[2]，故開放式鼓室成形術(shù)并乳突根治術(shù)，或者稱乳突改良根治術(shù)，替代了傳統(tǒng)的單純?nèi)橥桓涡g(shù)，也優(yōu)于完壁式，成為當(dāng)前膽脂瘤型中耳炎治療的首選方法。其具備病灶清除徹底、術(shù)后干耳率高、復(fù)發(fā)率低、避免二期手術(shù)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3]。

應(yīng)用開放式鼓室成形并乳突根治術(shù)的原則主要在于：病變范圍較大，骨質(zhì)破壞明顯，為了保留骨性外耳道后壁，必須徹底清除病灶，包括面隱窩、后鼓室、鐙骨周邊病變，所以選擇開放式手術(shù)；此種術(shù)式形成的寬大術(shù)腔也有利于術(shù)后隨訪觀察，并有利于后續(xù)治療。

研究中作者發(fā)現(xiàn)存在以下不足，如過大的乳突術(shù)腔，易導(dǎo)致脫落上皮堆積，常需頻繁清除，而且聽力改善也不如完壁式手術(shù)。根據(jù)最新研究，此術(shù)式尚有改進(jìn)的可能，如乳突輪廓化時(shí)將乳突尖磨除，使耳后的軟組織能夠覆蓋乳突腔，也可用耳后肌骨膜瓣填充術(shù)腔，均無需另取材料，可快速獲得干耳；正常的咽鼓管功能是鼓室成形術(shù)的必要條件，最好于術(shù)前檢查咽鼓管是否存在功能障礙，同時(shí)術(shù)中需仔細(xì)探查咽鼓管是否通暢，清理咽鼓管鼓室口的病變組織，避免因咽鼓管堵塞引發(fā)修補(bǔ)的鼓膜再次內(nèi)陷；應(yīng)盡可能分開鼓室與乳突腔，獲得真正干耳。

總而言之，慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型屬于危險(xiǎn)型耳科疾病，會(huì)給病患的生活、工作和學(xué)習(xí)帶來不小的麻煩，臨床使用開放式鼓室成形及乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎，不僅可以對(duì)中耳和乳突病灶進(jìn)行徹底清除，鼓膜成活率高，還可顯著提高患者聽力，獲得良好的生活品質(zhì)，效果顯著，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]張全安，鄭國璽，張青，等.膽脂瘤型中耳炎形成的局部炎性浸潤（刺激）病理機(jī)理研究[A]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國中耳炎專題學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2014，17（26）：83-86.

[2]孔維佳，汪吉寶，張娃琳. 擴(kuò)大耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣開放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)[J]， 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（7）：487-490.

[3]Syms MJ， Luxford WM. Management of choles teat om a status of the canal wall[J]. Laryngos cope，2013，113（03）：443- 448.

編輯/哈濤