柴胡湯治療持續(xù)性低熱驗(yàn)案分析

摘要：小柴胡湯是張仲景創(chuàng)立的經(jīng)典名方，在《傷寒論》中是治少陽病的主方。持續(xù)性低熱屬少陽樞機(jī)不利者可辨證使用小柴胡湯加減治療，文章列舉臨床運(yùn)用小柴胡湯治療持續(xù)性低熱驗(yàn)案3則。

關(guān)鍵詞：低熱；小柴胡湯；驗(yàn)案

小柴胡湯是張仲景創(chuàng)立的經(jīng)典名方，在《傷寒論》中是治療少陽病的主方，其組成為：柴胡半斤、黃芩、人參、炙甘草、生姜各三兩，大棗十二枚，半夏半升。少陽受邪，正邪紛爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，必然影響少陽樞機(jī)之開闔，故少陽病之病機(jī)以機(jī)樞不利所致的寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼為要。小柴胡湯是少陽病之專方，陽明、厥陰經(jīng)當(dāng)藉樞轉(zhuǎn)出者亦可用之，熱入少陽，從樞外轉(zhuǎn)，\"熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之\"。張仲景創(chuàng)小柴胡湯以辛開苦降、補(bǔ)虛瀉實(shí)為宗旨達(dá)到燮理少陽、調(diào)和樞機(jī)之目的。所以自東漢以來，歷代醫(yī)家思古而不泥于古，充分繼承和弘揚(yáng)了張仲景的辨證治療思路，嚴(yán)格把握病機(jī)，靈活變通，現(xiàn)代臨床上廣泛運(yùn)用小柴胡湯診治多種疑難雜癥，皆取得了滿意的療效。目前長(zhǎng)期反復(fù)的低熱多以內(nèi)傷辨治，取得了較好的療效，本文列舉驗(yàn)案說明小柴胡湯和解之法治療長(zhǎng)期反復(fù)的低熱。

1臨床資料

李某，男，32歲，2008年8月25日診，既往健康，患者因反復(fù)低熱（37.0～37.8℃）不退6個(gè)月余，兼見盜汗、心煩等癥就診。西醫(yī)疑為肺結(jié)核，行胸部CT平掃，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，故轉(zhuǎn)至中醫(yī)科治療。自述口苦，食少，胸脅及胃脘部痞滿不舒，小便頻數(shù)短少，大便干，舌偏紅絳，舌苔白而滑，脈弦細(xì)端直。辨證為少陽郁火發(fā)熱。舌苔白滑，脈弦細(xì)端直，郁火之發(fā)，疏泄少陽為正治之法，應(yīng)禁用滋陰降火之品，防阻塞氣機(jī)而陽氣不通，故以小柴胡湯加減，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、丹皮6 g、梔子6 g、生姜9 g、半夏9 g、黨參6 g、炙甘草6 g、大棗10枚，1劑/d，水煎服，連服5劑則熱退而愈[1]。

按語：本案患者反復(fù)低熱不退，伴見潮熱、盜汗、口苦、食少、胸脅痞悶不舒，屬少陽之證，不同于外感發(fā)熱之高熱不退，以小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，本方之關(guān)鍵在于大劑量的柴胡，以其疏解少陽之氣，配以清熱之黃芩，二者相合體現(xiàn)和解少陽之功，丹皮、梔子清解郁熱，半夏之和陰陽之功以助和解少陽，兼和胃理氣，生姜和胃降逆，黨參、炙甘草健脾益胃。諸藥相合，調(diào)暢少陽樞機(jī)，郁火得解，故長(zhǎng)期反復(fù)不去之低熱一藥而愈。本病案是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加了梔子、丹皮清解郁熱，原因在于患者表現(xiàn)為大便干，舌偏紅降，為一片的火郁之象，故在和解少陽的基礎(chǔ)上配以清解郁熱使樞機(jī)和而郁火清，樞機(jī)利而腸腑氣機(jī)條暢，糟粕得行。

患者某，女，38 歲，已婚，農(nóng)民。2014年8月10日診。主訴：反復(fù)低熱3年余?，F(xiàn)病史： 患者2014年無名原因低熱（體溫在37.5℃左右） ，經(jīng)西醫(yī)多次檢查，仍未能確診。他醫(yī)曾用青蒿鱉甲湯、補(bǔ)中益氣湯等方加減治療數(shù)月均無效。診見： 每天午后微寒而后即見發(fā)熱，且頭暈?zāi)垦?，肢體酸痛，胸脘滿悶，口苦，惡心，納差，大便偏干，小便淡黃。體溫37.8℃，舌紅，體胖而干，苔白滑，脈弦細(xì)。既往有肝炎、慢性膽囊炎病史。辨證：邪郁少陽，樞機(jī)不利，兼外感寒濕，久則留滯于肌腠之間，且濕性黏滯，致纏綿不愈之無名低熱。治則：和解表里，溫化濕邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍20 g，黨參15 g，甘草10 g，姜棗為引，水煎服，1 劑/d。服藥3劑，肢節(jié)痛減，脘腹痞滿見舒，但午后微寒低熱如故。繼服5劑后熱減（37.3℃），惡寒愈，過勞后偶有低熱、口干，休息片刻即退。原方增減服至20余劑而痊愈，至今未見復(fù)發(fā)[2]。

按語：長(zhǎng)期低熱而不愈者，多屬于內(nèi)傷，或陰虛陽亢，虛火內(nèi)擾，或中氣虛弱，陰火內(nèi)生。然該患者曾服養(yǎng)陰清熱、甘溫除熱諸方數(shù)月而不效，可知其發(fā)熱并非內(nèi)傷所致。證見表現(xiàn)胸脘痞滿、頭暈?zāi)垦！⒖诳鄲盒牡劝Y，實(shí)屬少陽之證候，故選用小柴胡湯來和解少陽，少陽樞機(jī)開闔暢達(dá)，內(nèi)外氣機(jī)條暢，自無郁火內(nèi)生。又見微寒而熱，肢節(jié)酸痛等癥，乃是寒濕久郁肌腠之間，經(jīng)脈不通所致之證，故加桂枝散寒濕通經(jīng)脈，患者已患病3年余，久病則營(yíng)衛(wèi)不和，長(zhǎng)期低熱又耗傷營(yíng)陰。所以加桂枝、白芍不僅散寒濕通經(jīng)脈，而且起到和營(yíng)養(yǎng)陰的目的。

李某，女，43歲，農(nóng)民。2015年4月14日就診。主訴：不明原因午后發(fā)熱1 w余，以午后及夜晚為甚。體溫在37.5℃～38.5℃之間波動(dòng)，伴納差干嘔，脅下滿，便軟，并無五心煩熱及盜汗、顴紅。查：腹部B超、胸透、血細(xì)胞分析、血沉均無明顯異常。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)數(shù)。證屬少陽郁熱，擬小柴胡湯加味：柴胡15 g，清半夏12 g，黨參12 g，生姜6 g，大棗6枚，黃芩6 g，青蒿15 g，麩炒焦白術(shù)15 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服，1劑/d。2劑后，余熱皆清。3劑后，體溫正常[3]。

按語：此為邪伏少陽所致發(fā)熱。潮熱多屬陽明，然本案潮熱并無大便燥結(jié)，反有便軟，表明胃中無實(shí)熱，故不屬陽明病。潮熱并無五心煩熱、顴紅盜汗，又不屬陰虛發(fā)熱。納差干嘔，脅下脹滿當(dāng)屬少陽，故仍應(yīng)從少陽論治，以小柴胡湯加減治療。正如《傷寒論》中\(zhòng)"陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯\"，這是應(yīng)用小柴胡湯治療的依據(jù)。本案以小柴胡湯方中加用青蒿，其意是取柴胡配黃芩以清解少陽膽經(jīng)伏熱，加青蒿以辟穢宣絡(luò)，引導(dǎo)少陽膽經(jīng)之邪外出。因\"青蒿腦清芬透絡(luò)，從少陽膽經(jīng)引邪外出，雖較疏達(dá)腠理之柴胡力緩，而辟穢宣絡(luò)之功，比柴胡尤勝\"（《重訂通俗傷寒論》）。

2體會(huì)

小柴胡湯用于持續(xù)性低熱病人的指征有以下幾點(diǎn)：①口苦、咽干、目眩；②寒熱往來；③自覺發(fā)熱但體溫不高或低熱（體溫<38.0℃），但無大熱大渴、面紅、煩燥等陽明癥狀。上述幾點(diǎn)但見其一即可投小柴胡湯，即仲景所謂\"但見一證便是，不必悉具\(yùn)"之意，臨床上不管是郁火、濕熱、或郁火夾寒濕阻于少陽之樞所致的持續(xù)性低熱，均可選用小柴胡湯加減對(duì)癥治療。對(duì)郁火阻于少陽者，小柴胡湯和解少陽的基礎(chǔ)上，酌加輕清宣泄之品以宣散郁火，通利樞機(jī)，有\(zhòng)"火郁發(fā)之\"之意；濕熱阻于少陽者，濕熱纏綿，低熱常以午后明顯，小柴胡湯中柴胡配黃芩以和解少陽，黃芩配半夏，清熱除濕，三藥相合具有通利少陽，暢達(dá)三焦，濕熱之邪難解難分，徒清熱則濕不去，徒祛濕則熱不清，故以通利之法，兼二者于通達(dá)之中則濕熱并除，亦可酌加青蒿、竹茹、茯苓、碧玉散等清解少陽濕熱之品，如蒿芩清膽湯之方義；郁火夾寒濕者，因少陽不利，郁火內(nèi)生，因調(diào)攝不慎，外感寒濕之邪，其治療在疏解少陽之基礎(chǔ)上酌加桂枝、白芍散寒濕通經(jīng)脈，和營(yíng)養(yǎng)陰，加白術(shù)以健脾燥濕，根據(jù)寒濕的侵襲的深淺，調(diào)整桂芍與白術(shù)的用量；下元虧虛，衛(wèi)氣虛弱，正邪交爭(zhēng)與半表半里之間，郁而發(fā)熱者，當(dāng)以和解之法兼祛風(fēng)解表、益氣固表。

參考文獻(xiàn)：

[1]王旭.小柴胡湯臨床治驗(yàn)舉隅[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（20）：341.

[2]張雷，管洪.李壽山加減小柴胡湯治療發(fā)熱驗(yàn)案[J].世界中醫(yī)藥，2011，6（2）：114-115.

[3]康廣水，王聲強(qiáng).趙甫剛小柴胡湯加減臨床活用舉隅[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教，2011，9（2）：94.

編輯/丁一