院前急救的氣道管理策略分析

摘要：目的 分析院前急救模式下不同患者的氣道管理策略。方法 通過對2015年全年3731例院前急救患者轉(zhuǎn)送救治情況的分析，探討不同病種院前急救模式下不同方法氣道管理的利弊得失。結(jié)果 院前急救模式下不同的患者采取最佳氣道通氣策略，可以增加院前搶救、轉(zhuǎn)送成功率。結(jié)論 對所有危重患者氣道管理，堅持\"快速有效\"的合理選擇策略，及時啟動必要的人工氣道支持，可以有效提高院前急救的成功率。但必須熟練掌握各種氣道支持的方法、適應(yīng)癥和禁忌癥，為復(fù)雜多變的院前急救選擇合適的氣道支持通氣方法，防止由于氣道管理不當(dāng)導(dǎo)致患者病情惡化的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：院前急救；氣道管理；氣管插管型喉罩

院前急救操作發(fā)生在急救現(xiàn)場或疾駛的救護(hù)車上，患者情況復(fù)雜多變，急救環(huán)境惡劣，車載急救設(shè)備有限。急救五項技術(shù)（通氣、止血、包扎、固定和搬運）及基礎(chǔ)生命支持、高級生命支持都把患者的氣道管理放置于醒目的重要位置。30多年前急診醫(yī)師只能采用氣囊-面罩通氣和/或直接喉鏡插管實施氣道管理。目前已有多種氣道管理工具可供選擇，包括各種聲門上氣道管理工具，如氣管插管型喉罩、視頻喉鏡等[1]，對我們在不同條件下的氣道管理策略提供了多種選擇，\"快速有效\"是我們合理選擇的最大原則。不能\"為了氣管插管而插管\"，耽誤搶救時間；不能因為遇到困難氣道而不實行氣道管理，患者不會死于插管困難，只會死于通氣困難。所以正確有效的氣道管理策略，往往關(guān)系到患者救治的生死成敗。針對不同的患者采取最佳氣道通氣策略，可以增加院前搶救、轉(zhuǎn)送成功率。我院急診科2015年根據(jù)病情不同分別采用不同的氣道管理，取得了滿意的救治效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院急診科2015年度院前轉(zhuǎn)運的危重病員共3731例患者，其中男2184例，女1547例。從年齡看，分布于0～90歲，其中45歲以下青壯年2453例，占65.7%；從疾病分類來看，前3位的分別是創(chuàng)傷性疾病1466例、心腦血管疾病937例、中毒性疾病355例，分別占到總?cè)藬?shù)的39%、25%、9.5%；從人工氣道支持的746例病例看，院前心跳呼吸停止331例，顱腦損傷161例，腦血管疾病154例，呼吸系統(tǒng)疾病65例，多臟器衰竭35例（多為醫(yī)院與醫(yī)院之間轉(zhuǎn)送或放棄治療回家）。

1.2方法 對所有患者都注重一般性氣道管理，包括吸氧，吸痰，定時翻身拍背，保持氣道通暢、保持安全舒適體位，必要時采取手法氣道維持（仰頭抬頦法、托頜法）；其中有746例采取了人工氣道，包括口咽通氣管、面罩、喉罩、環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)口氣管插管等，必要時輔助球囊通氣、車載便攜式呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效 氣道支持開放及時，輔助通氣科學(xué)，患者生命體征穩(wěn)定，指尖血氧飽和度保持90%以上；有效：氣道支持開放及輔助通氣尚可，病情未改善及惡化，指尖血氧飽和度在90%以下；無效：氣道支持開放尚可，病情惡化或者死亡。

2 結(jié)果

院前急救模式下的2985例危重患者給以一般氣道管理，未發(fā)生1例誤吸、舌后墜等氣道梗阻發(fā)生，全部顯效。而746例在一般氣道管理基礎(chǔ)上采取人工氣道支持的患者無效169例，有效235例，顯效342例。無效者占總患者總數(shù)的4.5%，居前3位的分別是院前心跳呼吸停止，多發(fā)傷，心腦血管疾病。

3 討論

急診科的最大特點是\"先救命，后治病\"，先穩(wěn)定了患者的生命體征后，才有機(jī)會轉(zhuǎn)運到醫(yī)院相關(guān)科室，接受下一步的繼續(xù)醫(yī)治。資料報道，4 min內(nèi)開始復(fù)蘇的約50%以上獲救，4～6 min復(fù)蘇者僅10%成功，而超過6 min復(fù)蘇者4%獲救，如超過10 min才復(fù)蘇，幾乎無存活[2]。對于危重患者的救治，尤其氣道管理，是搶救生命過程中的一個極其重要的環(huán)節(jié)。盡管在心肺復(fù)蘇指南中，對于呼吸支持的方法和原則均有很好的方案，但在不同疾病，不同治療場所，不同醫(yī)療水平等因素影響下，如何把呼吸支持的治療做的更好，實際上是如何綜合運用搶救技能的問題[3]。\"快速有效\"是院前急救合理選擇氣道管理的重大原則，對于安全轉(zhuǎn)送及預(yù)后具有非常重要的意義。

院前氣道管理的適應(yīng)癥：①意識障礙預(yù)防誤吸嗆咳；②通氣不足；③預(yù)計病情可能發(fā)展為通氣不足或意識障礙；④急性中樞性周圍性呼吸衰竭；⑤若對是否給予氣道管理存疑慮，可先行控制氣道。氣管插管，是將特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，該技術(shù)技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施，是臨床應(yīng)用最廣泛、最有效、最快捷的呼吸道管理辦法之一。適用于患者突然自主呼吸停止、或不能滿足機(jī)體的通氣和氧供需求而需機(jī)械通氣者，或不能自主清除上呼吸道分泌物、或胃內(nèi)容物返流或出血有誤吸者，或急性中樞性周圍性呼吸衰竭者等等。喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭黏膜下血腫為其禁忌癥。氣管插管常規(guī)應(yīng)用于顱腦外傷顱底骨折患者的氣道開放，可以有效隔離嘔吐物、血性滲出對氣道的致命威脅，很好解決臨床氣道危機(jī)。喉罩是經(jīng)喉咽腔通氣而建立的人工氣道，使用簡單，置管成功率高，并發(fā)癥少，適用于短時解決各種急診患者的困難氣道，多用于心肺復(fù)蘇早期氣道的建立。但喉罩無防誤吸作用，對消化道返流、嘔吐、插胃管者禁忌[4]?？谘使苁墙?jīng)口腔放置，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷患者，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。鼻咽管刺激性小，惡心反應(yīng)輕，容易固定，適用于清醒咳嗽和咽反射正常牙關(guān)緊閉的患者。環(huán)甲膜穿刺具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點，主要在院前急救中因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然窒息等意外情況時的臨時性搶救措施，同時它可氣管內(nèi)方便用藥，為進(jìn)一步搶救贏得時間，是急性咽喉部梗塞急救的重要手段。

綜上所述，氣管插管是最安全有效的氣道管理方式，尤其對于有嘔吐的患者和長途轉(zhuǎn)運（大于20公里）的患者，應(yīng)首選。但對操作技術(shù)和操作環(huán)境要求高，如若出現(xiàn)插管困難（插管次數(shù)>2次），就要立即改用喉罩等操作簡單，置管成功率高的氣道管理工具，為后期搶救贏得寶貴時間和打下良好基礎(chǔ)。對于短距離或極短距離轉(zhuǎn)運患者，若呼吸尚可保證氧供，可以采用平臥頭偏向一側(cè)，防止嘔吐和誤吸。如若意識障礙伴缺氧，但無嘔吐和大量氣道分泌物，可以面罩-球囊輔助通氣緩解缺氧，快速轉(zhuǎn)運到醫(yī)院換用氣管插管。其中，聯(lián)合口咽通氣管可以解決舌后墜問題。所以快速反應(yīng)、技術(shù)過硬，是院前急救模式下氣道管理、生命救治的必要條件。\"黃金1小時，白金10分鐘\"，已對急診工作提出了更高的要求[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛福善，劉錕鵬，等.視頻喉鏡在氣道管理中應(yīng)用的優(yōu)勢和爭議[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014（2）.

[2]王一鏜.心肺腦復(fù)蘇《急診醫(yī)學(xué)》[M].北京：學(xué)苑出版社，2003：131.

[3]陳志斌.院前急救不同患者氣道管理策略探討[J].醫(yī)藥前沿，2013（18）.

[4]李紅，亓占中，等.喉罩與氣管插管在院前急救中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，36（6）：780-781.

[5]何忠杰，彭國球，等.急救呼吸支持搶救流程指南-呼吸階梯化管理[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（8）：491-495.

編輯/金昊天