氣管切開鼻飼患者誤吸的原因分析及護(hù)理

摘要：鼻飼是危重患者氣管切開后常用的營養(yǎng)支持方式，但大量的臨床經(jīng)驗表明，患者鼻飼時常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中又以誤吸較為常見，可使患者出現(xiàn)吸入性肺炎，對患者的臨床治療效果及身心健康造成嚴(yán)重的威脅。因此，給予患者科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)對于減少誤吸的發(fā)生顯得尤為重要。本文中筆者現(xiàn)就氣管切開鼻飼患者發(fā)生誤吸的原因進(jìn)行分析，且結(jié)合自身經(jīng)驗，提供針對性的護(hù)理對策。關(guān)鍵詞：氣管切開；鼻飼；誤吸；原因；護(hù)理

氣管切開患者由于長期以異常通路進(jìn)行呼吸，特別是給予機(jī)械通氣處理后，喪失了有效的咳嗽及呑咽反射能力，主要呈吞咽功能喪失、咳嗽及肌肉松弛等表現(xiàn)，而針對該類患者，臨床上主要通過鼻飼方法進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)支持，但患者鼻飼時常出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥，使患者出現(xiàn)吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致ARDS，危及患者生命[1]。同時，因受到患者鼻咽部結(jié)構(gòu)變化及意識障礙等因素的影響，明顯增大了患者的誤吸發(fā)生率。因此，針對氣管切開鼻飼患者的誤吸發(fā)生原因進(jìn)行分析，且給予針對性的護(hù)理干預(yù)具有非常重要的臨床意義。

1 誤吸的發(fā)生原因

1.1氣管切開 相關(guān)調(diào)查顯示，氣管切開患者進(jìn)行鼻飼時的誤吸發(fā)生率約為30%左右[2]，氣管切開者，氣管插管及鼻飼管都位于咽后部，會出現(xiàn)吞咽障礙、咽肌萎縮，故常引發(fā)誤吸情況。氣管切開者的上呼吸道防御能力降低，分泌物增加，進(jìn)行吸痰、咳痰均易導(dǎo)致腹內(nèi)壓上升，從而明顯增加了患者的誤吸發(fā)生率。同時，呼吸機(jī)輔助通氣也易導(dǎo)致腹內(nèi)壓上升而引發(fā)誤吸。

1.2意識障礙 需行氣管切開患者的病情通常比較危重，常合并多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，延緩胃排空，減弱患者的賁門括約肌功能，降低患者的吞咽功能，從而使患者的胃內(nèi)容物逐漸反流至喉部而導(dǎo)致誤吸。

1.3鼻飼護(hù)理因素

1.3.1體位因素 氣管切開患者常合并多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，部分疾病患者具有特殊的體位需求，從而明顯增大了患者護(hù)理的難度。相關(guān)報道顯示，持續(xù)取仰臥體位會增大患者的誤吸率，而坐位體位可導(dǎo)致患者的腹內(nèi)壓上升，從而增大患者的誤吸發(fā)生風(fēng)險[3]。在選擇床頭角度時，把患者床頭上抬30°～45°能夠減少誤吸的發(fā)生，但上抬床頭無法減少患者胃內(nèi)容物反流到食管的次數(shù)，據(jù)分析主要是因受到重力的影響，促進(jìn)食管排空而有效降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險。

1.3.2鼻飼方法 鼻飼液的輸入方法有間歇灌注、持續(xù)輸注等兩種，但關(guān)于鼻飼喂養(yǎng)的方法及速度，臨床上依舊沒有一個明確的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。大部分學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)輸注方法能夠使消化液和鼻飼液充分接觸，使患者的消化時間延長，避免胃潴留的出現(xiàn)，故臨床應(yīng)盡量采用持續(xù)輸注法進(jìn)行鼻飼，按照從稀至稠的原則進(jìn)行，先經(jīng)緩慢滴注開始，然后緩慢提高滴注速度，直至耐受為度，通常應(yīng)將滴速控制為100～150 ml/h[4]。而亦有學(xué)者認(rèn)為，由于機(jī)體的胃排空速度和胃內(nèi)容物體積密切相關(guān)，胃內(nèi)容物經(jīng)50 ml提高到1500 ml時，胃內(nèi)壓無明顯增加，但其胃排空速度卻迅速提高，因此選用間歇灌注方法的安全性更高。

1.3.3鼻飼途徑 臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有空腸造口、鼻腸管及鼻胃管等3種，有學(xué)者研究表明，采用鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持能夠防止?fàn)I養(yǎng)液的誤吸、反流[5]。鼻腸管的留置相對比較復(fù)雜，管路需經(jīng)胃腸蠕動到達(dá)空腸，可能使患者的初期喂養(yǎng)時間延誤。而空腸造口也能夠避免誤吸、反流，但該措施屬于有創(chuàng)操作，從而明顯增加了護(hù)理工作的難度，因此目前臨床上主要采用鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持。

2 護(hù)理對策

2.1氣管切開護(hù)理干預(yù) 首先，護(hù)理人員應(yīng)對患者的吸痰深度及時間進(jìn)行合理的安排，鼻飼前應(yīng)進(jìn)行充分的吸痰，鼻飼之后1 h內(nèi)盡可能不進(jìn)行吸痰，以有效避免刺激氣管。同時，護(hù)理人員還應(yīng)根據(jù)患者的咳嗽反射程度選取吸痰深度，針對反射強(qiáng)者需選用淺表吸痰，以緩解患者呼吸道受到的刺激；其次，護(hù)理人員還應(yīng)選擇氣囊放氣時間，確保正常放氣囊次數(shù)的基礎(chǔ)上，鼻飼后1～2 h內(nèi)盡可能不放松氣囊，氣囊放氣和充氣需保持勻速，高壓氧治療前需保持氣囊充氣，以防止患者治療時出現(xiàn)誤吸；最后，護(hù)理人員還應(yīng)對切開處分泌物的色澤、性質(zhì)進(jìn)行詳細(xì)的觀察，若出現(xiàn)胃液、食物殘渣，應(yīng)行積極的吸痰處理，對pH值變化進(jìn)行檢測，以及時評估患者有無誤吸，對患者的體溫情況進(jìn)行密切的觀察。

2.2鼻飼喂養(yǎng)干預(yù) ①選取合理的營養(yǎng)劑：平衡型整蛋白制劑能夠?qū)颊吣c道中的消化腺體進(jìn)行刺激，促進(jìn)消化液的分泌，加強(qiáng)患者的消化、吸收力，且能夠有效減少氣管切開伴意識障礙患者誤吸的發(fā)生；②鼻飼前干預(yù)：護(hù)士應(yīng)使鼻飼管處于合理的位置，可對胃管穿出患者鼻孔的位置進(jìn)行標(biāo)記，以通過觀察標(biāo)記的位置變化了解是否出現(xiàn)胃管移位狀況。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對鼻飼管進(jìn)行妥善的固定，對鼻飼管長度進(jìn)行詳細(xì)的測量；③鼻飼時干預(yù)：按照\"從小到大\"的原則進(jìn)行喂養(yǎng)，鼻胃管初始時的輸注速度為20～40 ml/h，空腸輸入的初始速度為80～100 ml/h，按照患者的具體狀況經(jīng)持續(xù)灌注逐漸轉(zhuǎn)為間歇喂養(yǎng)，鼻飼過程中適當(dāng)抬高床頭，且給予加溫器安裝[6]；④鼻飼后干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)給予患者合理的腹部環(huán)形按摩，對患者的腸鳴音次數(shù)進(jìn)行密切的監(jiān)測，以促進(jìn)腸蠕動，使胃排空加快。若患者出現(xiàn)誤吸，可使患者保持右側(cè)臥位，及時將胃內(nèi)容物抽取，以防止患者的病情加重。

3 結(jié)論

氣管切開鼻飼患者出現(xiàn)誤吸的原因較多，大量學(xué)者在鼻飼途徑、體位選擇等方面均進(jìn)行了詳細(xì)的研究，也提出了大量的觀點，但臨床經(jīng)驗表明，誤吸依舊是威脅氣管切開患者身體健康的主要并發(fā)癥。因此，臨床應(yīng)按照患者的具體情況制定針對性的鼻飼計劃，且為患者提供科學(xué)合理的護(hù)理服務(wù)，以有效減少誤吸的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張玉秀.昏迷患者氣管切開鼻飼返流誤吸的臨床分析及護(hù)理[J].中外健康文摘，2012，09（10）：346-347.

[2]沈美麗，俞黎，吳玉琴，等.神經(jīng)外科氣管切開患者鼻飼導(dǎo)致返流的原因及護(hù)理對策[J].大家健康（下旬版），2013，7（7）：51.

[3]王彩霞.氣管切開患者鼻飼置管存在的問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（13）：356.

[4]王鳳菊.氣管切開患者鼻飼時發(fā)生反流誤吸的原因及體位擺放[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（30）：166-167，169.

[5]吳燦明，周英婷.氣管切開鼻飼患者返流誤吸的原因及護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2013，26（8）：621.

[6]廖明霞，謝秀飛，麥劍清，等.降低氣管切開鼻飼誤吸發(fā)生率的護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（17）：156-158.

編輯/金昊天