不同LEEP術(shù)式治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸糜爛的療效觀察

摘要：目的 觀察不同LEEP術(shù)式治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸糜爛的療效與安全性。方法 2014年11月～2015年10月，醫(yī)院婦科門診共以Leep治療CIN84例，宮頸糜爛402例，A式40例、B式224例、C式175例、D式47例。結(jié)果 A式治愈97.5%（39/40），B式98.21%（220/224）例，C式96.57%（169/175），D式97.87%（46/47）；C式治療CINⅠ治愈率、殘留率、復(fù)發(fā)率與D式CINⅠ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B式、C式治療Ⅱ°宮頸糜爛療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A式術(shù)中出血量、愈合時(shí)間高于B式，B式高于C式，C式高于D式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A式月經(jīng)紊亂發(fā)生率高于其他組，C式粘膜外翻高于B式、A式，B式、A式高于D式，B式頸管狹窄率高于D式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 不同LEEP術(shù)式治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸糜爛的療效均較高，痊愈率可得到保證，在同時(shí)適應(yīng)兩種術(shù)式適應(yīng)時(shí)，應(yīng)選擇創(chuàng)傷相對(duì)更小的術(shù)式，盡管不能增進(jìn)療效，但有助于減少出血、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：上皮內(nèi)瘤變；宮頸糜爛；LEEP

宮頸癌是第二大女性惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，在我國發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化，年增長率約為2%～3%[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial nepplasia，CIN）是宮頸癌發(fā)生的必要條件，CINⅡ-Ⅲ級(jí)是公認(rèn)的宮頸癌前病變，CIN發(fā)展到宮頸癌約10～15年。早發(fā)現(xiàn)、早處理CIN非常重要，有助于降低宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，近年來隨著人乳頭瘤病毒篩查、宮頸防癌涂片檢查的普及，CIN檢出率明顯上升，為阻斷治療創(chuàng)造了條件[2]。對(duì)于CINⅢ級(jí)不主張采用物理治療，宜選擇手術(shù)治療，電圈環(huán)切術(shù)（LEEP）是治療CIN、宮頸糜爛的重要術(shù)式，簡單易行，治療宮頸病變包括低級(jí)別CIN等安全有效，但其電切深度難以保證，存在無法同時(shí)宮頸成型等問題，有報(bào)道顯示LEEP對(duì)CINⅢ治療切緣殘留率達(dá)到14%～37%，但病理學(xué)評(píng)價(jià)切緣是否受累較困難[3]。臨床上許多學(xué)者對(duì)Leep術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，本次研究試評(píng)價(jià)四種LEEP治療CIN、宮頸糜爛（宮頸上皮異位）療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年11月～2015年10月，醫(yī)院婦科門診共以Leep治療CIN84例，宮頸糜爛402例。CIN（Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)39例、Ⅲ級(jí)18例）。宮頸糜爛（Ⅰ度37例、Ⅱ度及以上365例。年齡20～67歲、平均（37.4±6.7）歲。A式40例，其中CINⅠ0例、Ⅱ5例、Ⅲ18例，宮頸糜爛Ⅲ°17例。B式224例，其中CINⅠ3例、Ⅱ34例、Ⅲ0例，宮頸糜爛Ⅱ°187例。C式175例，其中CINⅠ14例、Ⅱ0例、Ⅲ0例，宮頸糜爛Ⅱ度161例。D式47例，其中CINⅠ10例、Ⅱ0例、Ⅲ0例，宮頸糜爛Ⅰ度37例。其中C、D治療CINⅠ患者可進(jìn)行療效對(duì)比，B式、C式治療Ⅱ°療效可進(jìn)行對(duì)比。（不同術(shù)士的適應(yīng)證是不同的，不能組間對(duì)比，只有相同CIN等級(jí)不同術(shù)式可以進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)對(duì)比還需要有足夠的數(shù)量，其中僅C、D治療CINⅠ患者，B式、C式治療Ⅱ°療效可進(jìn)行對(duì)比）。均有性生活史。孕次0～8次，平均（3±1）次。產(chǎn)次0～4次，平均（1.2±0.5）次。未生育17例。接受過射頻熱凝固與微波等治療34例。長期反復(fù)陰道沖洗、用藥治療284例。余者均為第一次就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②無誤漏診。

1.2方法 患者月經(jīng)干凈3～7d門診手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行凝血功能、生殖道病原體檢查，確定無手術(shù)禁忌癥。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒陰道、宮頸，清潔棉球擦拭分泌物。5%冰醋酸及盧戈氏液標(biāo)記宮頸病變范圍，1～2%利多卡因?qū)m頸局部注射麻醉。5%注射器抽取分別在12、3、6、9點(diǎn)出注射。深度5～10mm，選擇35～40W功率，切、凝混合檔，選擇合適的電切環(huán)，在病變較嚴(yán)重的部位，垂直宮頸表面入刀，在電切環(huán)\"十字\"橫桿處，橫切至進(jìn)刀處對(duì)面的病變邊緣處，在進(jìn)刀方向平行外拉出刀。球電極熱凝血，碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面。可分次切除，若病變累及宮頸管，需進(jìn)行第二層切除。

LEEP-A：選擇大環(huán)電極，錐型高帽狀切除，切除宮頸表面積2/3以上，橫向范圍距離轉(zhuǎn)化區(qū)外緣5mm，縱向深度20～25mm。LEEP-B：大環(huán)狀電極，環(huán)形蘑菇式切除，切除宮頸表面積1/3～2/3，橫向轉(zhuǎn)化3～5mm，縱向深度15～20mm，小環(huán)形電極去除宮頸管中央組織，若暴露困難、范圍較大，也可分次切除。LEEP-C式：小環(huán)形電極，環(huán)形淺蘑菇式切除，切除宮頸表面積約1/3，橫向范圍轉(zhuǎn)化區(qū)外緣3mm，縱向深度7～10mm。LEEP-D：小環(huán)形電極，削果皮樣切除病變組織，深度4～5mm，范圍3mm。術(shù)后觀察4h，若無不良反應(yīng)，可出院，靜脈滴注抗生素3d預(yù)防感染。2個(gè)月內(nèi)禁性生活、盆浴與陰道灌洗，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生例。

1.4療效判定 CIN療效：12個(gè)月無CIN為治愈；12個(gè)月內(nèi)，仍有CIN為殘留；術(shù)后無CIN，但12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)CIN，復(fù)發(fā)。

宮頸糜爛：①治愈，癥狀消失、糜爛面完全愈合，宮頸光滑，碘試驗(yàn)著色，宮頸形態(tài)良好；②好轉(zhuǎn)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，糜爛面明顯縮小，不同程度碘試驗(yàn)不著色區(qū)域，宮頸肥大減輕；③無效：未獲得治愈或好轉(zhuǎn)，無明顯變化[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以WPS xls數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用 檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效 A式治愈97.5%（39/40），B式98.21%（220/224）例，C式96.57%（169/175），D式97.87%（46/47）。C式治療CINⅠ治愈率、殘留率、復(fù)發(fā)率與D式CINⅠ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

B式、C式治療Ⅱ°宮頸糜爛療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

A式術(shù)中出血量、愈合時(shí)間高于B式，B式高于C式，C式高于D式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表3。

2.2并發(fā)癥 A式并發(fā)月經(jīng)紊亂7例、粘膜外翻10例、頸管狹窄3例，B式月經(jīng)量增多3例、感染1例、粘膜外翻70例、頸管外翻7例，C式粘膜外翻84例、頸管狹窄1例，D式未見并發(fā)癥。A式月經(jīng)紊亂發(fā)生率高于其他組，C式粘膜外翻高于B式、A式，B式、A式高于D式，B式頸管狹窄率高于D式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

LEEP治療CIN、宮頸糜爛療效值得肯定，本組患者A式治愈97.5%，B式98.21%，C式96.57%，D式97.87%，痊愈率均在95%以上，療效值得肯定[4]。不同術(shù)式有嚴(yán)格的適應(yīng)證，客觀上有助于指導(dǎo)術(shù)式選擇，但對(duì)于CINⅠ選擇B、C、D術(shù)式，Ⅱ度選擇A式、B式，Ⅱ°宮頸糜爛選擇B式、C式尚無明確定論，本組限于例數(shù)不足，僅進(jìn)行了，C、D治療CINⅠ與B式、C式治療Ⅱ°療效對(duì)比，結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示若同時(shí)符合兩種術(shù)式適應(yīng)證，采用任何一種術(shù)式均可保證療效。

從出血量、愈合時(shí)間來看，切除范圍越大創(chuàng)傷越大，出血量越多。從這一點(diǎn)看，若符合兩種術(shù)式，應(yīng)選擇創(chuàng)傷更小的術(shù)式，且不會(huì)影響治療效果。從并發(fā)癥發(fā)生情況來看，C式更易出現(xiàn)粘膜外翻，手術(shù)創(chuàng)傷更小并不代表發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，不同術(shù)式對(duì)并發(fā)癥的影響不盡相同。粘膜外翻對(duì)預(yù)后影響尚無明確定量，部分患者粘膜外翻會(huì)持續(xù)8w及以上，給患者帶來一定的心理壓力[5]。故，對(duì)于同時(shí)Ⅱ度宮頸糜爛，選擇B式或C式應(yīng)慎重，充分考慮切除難度、陰道鏡檢查結(jié)果，避免過度治療[6]。

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