應(yīng)用VSD治療四肢創(chuàng)面118例療效觀察

摘要：目的 總結(jié)創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢創(chuàng)面的臨床效果。方法 2009年7月～2015年3月，我科收治198例四肢創(chuàng)傷患者，伴有不同程度皮膚軟組織缺損，其中四肢大面積皮膚脫套傷79例，慢性潰瘍并感染53例，開放性骨折并感染51例，骨筋膜室綜合征15例。采用VSD技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)換藥，聯(lián)合外固定支架，植骨，皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮等處理，患者均獲隨訪3～36個月。結(jié)果 118例患者接受治療后5～7 d拆除VSD，見創(chuàng)面不同程度縮小，大部分肉芽組織新鮮，（慢性潰瘍需要反復(fù)多次）。視創(chuàng)面情況行植皮或直接縫合，軟組織缺損較多伴骨外露行皮瓣轉(zhuǎn)移，本組病例經(jīng)隨訪創(chuàng)面均愈合，無感染復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。結(jié)論 VSD技術(shù)在四肢創(chuàng)面治療上較傳統(tǒng)換藥優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）；四肢創(chuàng)面；效果觀察

1993年Fleischmann等[1]首先將創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）運(yùn)用于創(chuàng)面的治療，通過20年的臨床實踐證明，該技術(shù)能快速減輕創(chuàng)面水腫，減少細(xì)菌含量，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，而且副作用少，是一種簡便而有效的理想方法。同時，該方法還可以減少患者換藥次數(shù)和痛苦，降低住院費(fèi)用及縮短住院時間[2]。骨科常見四肢大面積皮膚脫套傷、慢性潰瘍并感染、骨筋膜室綜合征、開放性骨折并感染，臨床上處理較為困難，我科應(yīng)用此技術(shù)取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2009年7月～2015年3月共運(yùn)用VSD技術(shù)治療四肢創(chuàng)傷患者198例，其中四肢大面積皮膚脫套傷79例，慢性潰瘍并感染53例，開放性骨折并感染51例，骨筋膜室綜合征15例，隨訪時間3～36月。

1.2材料 本研究使用的VSD敷料由武漢維斯第公司生產(chǎn)，是一種白色、泡沫狀合成敷料，其主要成分為聚乙烯醇（Polyviny lalcohol，PVA），對機(jī)體無刺激性，具備良好的抗張力，其可塑性、透水性較好，研究證實具備良好的生物相容性。內(nèi)部連接2根多空引流管，通過負(fù)壓吸引，能形成持續(xù)或間斷負(fù)壓，壓力范圍50～80Kpa。

1.3方法

1.3.1清創(chuàng) 徹底清除創(chuàng)面、創(chuàng)腔內(nèi)壞死組織，保持所有死腔敞開，使用大量生理鹽水、碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對活動性出血進(jìn)行充分止血。對知名血管及神經(jīng)組織以周圍軟組織覆蓋，清除骨折周圍游離失活的小碎骨片，大的碎骨塊盡量予以保留，予克氏針或單枚螺釘臨時固定。

1.3.2 VSD敷料修整 使用過程中，根據(jù)創(chuàng)面不同的大小及形態(tài)，對VSD材料進(jìn)行修剪，使之于創(chuàng)面相適應(yīng)，對創(chuàng)面下方存在的不能閉合的死腔，根據(jù)腔隙大小，修剪大小的合適VSD材料，以備填塞。

1.3.3創(chuàng)面的填塞與封閉 將修整好的VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，對于存在創(chuàng)面下方存在較大腔隙的，以VSD敷料填塞，確保VSD與創(chuàng)面、死腔充分的接觸。引流管從創(chuàng)面周圍正常組織開孔引出，或者直接從創(chuàng)口引出。根據(jù)情況可使用線縫將VSD敷料邊緣縫合于創(chuàng)周皮膚，亦可不縫合直接使用聚氨酯半透性粘貼薄膜封閉整個創(chuàng)面，覆蓋范圍以超過創(chuàng)緣5 cm以上為佳，以防止薄膜周圍漏氣。

1.3.4負(fù)壓引流 將VSD的引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓在50～80 Kpa范圍內(nèi)，接通負(fù)壓后，液氣體引流出來，VSD材料塌陷，透性薄膜下無液氣體聚集。應(yīng)保持引流管通暢，整個VSD裝置密封良好，周圍無漏氣的吱吱聲。

對于四肢大面積脫套傷，將皮膚修整、取皮回植后，再以VSD覆蓋；對于慢性潰瘍創(chuàng)面，常需反復(fù)多次行VSD引流術(shù)，促進(jìn)肉芽組織生長，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，創(chuàng)面植皮處理；對于開放性骨折，可聯(lián)合運(yùn)用外固定支架技術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；對骨筋膜室綜合征后期，因創(chuàng)口閉合困難，需行自體皮植皮術(shù)。在使用VSD負(fù)壓吸引時，要注意觀察肢體末梢血液循環(huán)及肢體腫脹情況，避免遠(yuǎn)端肢體缺血壞死[3]。

2 結(jié)果

118例患者接受治療后5～7 d拆除VSD，見創(chuàng)面不同程度縮小，大部分肉芽組織新鮮，慢性潰瘍需要反復(fù)多次。視創(chuàng)面情況行植皮或直接縫合，軟組織缺損較多伴骨外露行皮瓣轉(zhuǎn)移，本組病例經(jīng)隨訪創(chuàng)面均愈合，無感染復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。

3 討論

Wim Fleischmann博士（德國ULM 大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院）于1990 年創(chuàng)建了VSD技術(shù)，近10余年來，該技術(shù)開始在我國骨科創(chuàng)傷領(lǐng)域得到廣泛推廣。VSD技術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用材料作為引流管與創(chuàng)面間的中介，負(fù)壓經(jīng)過引流管均勻分布在醫(yī)用材料的表面，VSD材料具有良好的可塑性，可使負(fù)壓均勻到達(dá)被敷料覆蓋的創(chuàng)面的每一個位置，從而使引流更通暢、有效。創(chuàng)面表面分泌物、壞死組織在高負(fù)壓作用下，進(jìn)入引流管，被迅速吸收至收集容器[4]。

VSD應(yīng)用中有很多優(yōu)點(diǎn)，例如操作簡單、療效顯著、并發(fā)癥少等。隨著城市化、工業(yè)化、交通運(yùn)輸事業(yè)發(fā)展，近年我院骨科創(chuàng)傷患者數(shù)量劇增，對于合并大面積皮膚軟組織缺損、肌腱、神經(jīng)、骨骼等深部組織外露的病例，臨床治療上非常困難。傳統(tǒng)方法是清創(chuàng)、換藥待局部肉芽組織生長后植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，治療過程往往較長，頻繁更換敷料，患者比較痛苦，且易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，增加了患者住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時增加了患者軀體及心理上的痛苦，不利于創(chuàng)傷后康復(fù)，療效欠佳[5]。VSD技術(shù)的應(yīng)用與傳統(tǒng)換藥相比，可以縮短1/3-1/2的病程。該技術(shù)是在創(chuàng)面密閉的環(huán)境下進(jìn)行，將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)換成閉合創(chuàng)面，生物半透膜阻止細(xì)菌侵入，有效地預(yù)防了開放換藥和引流可能導(dǎo)致的污染和感染[6]。另外，VSD術(shù)使換藥次數(shù)銳減，肉芽生長良好，減少了患者的痛苦，同時減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。本組患者持續(xù)負(fù)壓通暢引流，患者未出現(xiàn)體溫升高，減少了膿毒血癥的發(fā)生率。

由于VSD技術(shù)在創(chuàng)面應(yīng)用中的良好效果，得到了廣大醫(yī)師的仍可。但其臨床應(yīng)用必須掌握一定的適應(yīng)癥，操作規(guī)范，才能取得良好療效。在應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面前，必須對創(chuàng)面進(jìn)行有效、徹底的清創(chuàng)，而不能將VSD技術(shù)當(dāng)成清創(chuàng)技術(shù)的替代。在整個負(fù)壓引流過程中，要定期對負(fù)壓引流裝置進(jìn)行檢查，防止貼膜破損、周圍漏氣等。當(dāng)創(chuàng)面引流物粘稠、凝血塊堵塞引流管時，應(yīng)適當(dāng)用抗生素溶液或生理鹽水對引流管進(jìn)行沖洗，保持引流通暢。對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，應(yīng)加強(qiáng)VSD敷料更換的頻率，創(chuàng)面持續(xù)置管沖洗，保證引流暢通，利于感染的控制，由于密封環(huán)境利于厭氧菌的繁殖，應(yīng)注重其治療。

總之，VSD技術(shù)操作簡便，適應(yīng)癥廣泛，對于感染壞死較輕的創(chuàng)面多數(shù)情況下可在局麻下進(jìn)行，安全有效，值得臨床推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fleischmann W，Russ M，Marquardt C. Closure of defect wounds by combined vacuum sealing with instrumental skin expansion[J]. Unfallchirurg， 1996，99（12）：970-974.

[2]鮑同柱，吳劍，鄢飛，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2009，3：241-243.

[3]李振華，蔡新宇，李少華，等.封閉式負(fù)壓引流急診治療前臂大面積軟組織挫傷的臨床觀察[J].中華手外科雜志，2010，26（6）：337.

[4]龍暉，王愉思.VSD封閉引流術(shù)在四肢創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程.2011（04）：163-165.

[5]Lionelli GT， Lawrence W T. Wound dressings [J].Surg Clin North Am，2003， 83（6）：617-638.

[6]Stannard JP， Robinson JT， Anderson ER， et al. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma [J]. Trauma，2006，60（6）：1301-1306.

編輯/周蕓霏