MRI診斷腦靜脈竇血栓形成

摘要：目的 評(píng)價(jià)M RI平掃、三維顱腦容積磁共振成像（3D-BRAVO）增強(qiáng)掃描及磁共振靜脈血管成像（MRV）對(duì)腦靜脈竇血栓形成的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析11例符合Ahmed Idbaih 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦靜脈竇血栓患者的M RI表現(xiàn)。結(jié)果 MR平掃靜脈竇內(nèi)均有信號(hào)異常，其中4例合并為靜脈性腦梗死；1例合并靜脈性出血，5例腦腫脹。增強(qiáng)掃描后4例表現(xiàn)為靜脈竇壁強(qiáng)化，而血栓無強(qiáng)化呈不規(guī)則充盈缺損。MRV表現(xiàn)為充盈缺損或連續(xù)性中斷、伴側(cè)支血管形成、鄰近深部腦靜脈擴(kuò)張。結(jié)論 MRI平掃、增強(qiáng)薄層及重建圖像結(jié)合MRV能用于無創(chuàng)性診斷腦靜脈竇血栓形成。

關(guān)鍵詞：腦靜脈竇；血栓形成；磁共振成像；磁共振靜脈成像

Abstract：Objective To investigate the value of MRI in the diagnosis of cerebral venous thrombosis （CVST）.Methods MRI findings of 11 patients wtith clinically diagnosed CVST were retrospectively analyzed in the study.Results All the 8 patients，1 was demonstrated superior sagittal sinus， straight sinus and transverse sinus， sigmoid sinus involvement at the same time， 2 were demonstrated superior sagittal sinus and transverse sinus and sigmoid sinus involvement， 3 were demonstrated transverse sinus and sigmoid sinus involvement at the same time， 2 were demonstrated superior sagittal sinus and transverse sinus involvement at the same time， 1 was demonstrated superior sagittal sinus and torcular herophili affected at the same time， 1 was demonstrated pure superior sagittal sinus involvement， 1 was demonstrated simple sigmoid sinus involvement. All of them have abnormal signal on MR scan. 4 of all the cases was performed enhancement scanning， whose sinus wall to circular， triangle， or parallel reinforcement， while venous sinus thrombosis without reinforcement. Filling defect or interruption of venous sinus was found by MRV in all the 7 patients.Conclusion MRI combined with MRV on 3. 0T MR scanner is an effective noninvasive diagnosis means for CVST.

Key words：Venous sinus thrombosis；Magnetic resonance imaging；Magnetic resonance venography

腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種臨床發(fā)病率低的腦血管病，由多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)狹窄或閉塞，顱內(nèi)靜脈血液回流受阻，伴顱內(nèi)壓增高為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以中青年人多見[1]。病史率高達(dá)5.5%～30.0%[2]。以往對(duì)CVST缺乏有效的檢出手段， 誤診及漏診率較高。近年來，隨著MRI的應(yīng)用，尤其磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography， MRV）[3]及三維顱腦容積磁共振成像（brain volume imaging，3D-BRAVO）增強(qiáng)掃描[4]技術(shù)的發(fā)展，尤其是三維顱腦容積磁共振成像能多方位重建圖像，為該病的診斷提供了強(qiáng)大的保證。本文回顧性分析我院靜脈竇血栓的病人，評(píng)價(jià)其MRI、MRV對(duì)于靜脈竇血栓診斷的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 所有病例均符合2006年Ahmed Idbaih 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①病史和臨床表現(xiàn)符合或提示CVST；②MRV或DSA表現(xiàn)為部分或全部靜脈（竇）閉塞；③血栓形成的靜脈（竇）在T1WI呈等或高信號(hào)，或T2WI呈等或高信號(hào)。

收集2013年1月1日～2015年10月1日在我院接受MR檢查并經(jīng)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)患者共11例，其中男3例， 女8例，年齡22～65 歲，平均41歲。

主要臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐6例，抽搐3例，肢體無力2例。3 例患者有慢性中耳乳突炎病史，1例患者有上呼吸道感染病史，2例患者為產(chǎn)后（分別為產(chǎn)后10d、15d）。

根據(jù)文獻(xiàn)[1，3]將CVST分為急性（<1w），亞急性（1～2w）和慢性（>2w）。本組病例病程6h～5個(gè)月，其中急性1例，亞急性7例，慢性3例。

1.2檢查方法 采用頭部線圈采集，仰臥位，所有患者均采用平掃+增強(qiáng)掃描（掃描儀為GE Signa HDxt 3.0 T超導(dǎo)磁共振儀），常規(guī)SE序列軸位T1Flair（TR 1934 ms，TE 27 ms），T2WI（TR 5500 ms，TE 105 ms），層厚5 mm，間隔1.5 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV=240 mm，軸位SWI（TR79.30 ms，TE34.21ms，層厚2mm，間距1 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV240 mm）。后行對(duì)比劑采用Gd-DTPA（0.2 ml/kg體重）橫斷面方向的3D-BRAVO序列掃描（TR7.90 ms，TE2.99 ms，層厚1.2 mm，矩陣512× 512，F(xiàn)OV240 mm），并行任意平面重建。MRV 采用三維時(shí)間飛躍成像（3D TOF）：TR16.00 ms，TE 4.85 ms ，層厚1.60 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV240 mm。也對(duì)患者進(jìn)行了其他序列如T2W FLAIR、DWI等掃描，由于本研究未重點(diǎn)觀察，故未列出其參數(shù)。

1.3圖像分析 由兩名副主任醫(yī)師分別評(píng)價(jià)CVST的常見MRI征象。結(jié)果有異議時(shí)，經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。

2結(jié)果

2.1病因分類 按病因有以下分類類型：感染性、非感染性和不明原因。我院患者中有6例（54.5%）患者存在一種危險(xiǎn)因素，其中4例為感染性、2例為非感染性。

2.2靜脈竇血栓形成的部位 1例僅上矢狀竇受累，1例僅乙狀竇受累，1例上矢狀竇及竇匯受累，1例乙狀竇、上矢狀竇、直竇、橫竇同時(shí)受累，2例上矢狀竇、橫竇及乙狀竇受累，3例橫竇及乙狀竇同時(shí)受累，2例上矢狀竇及橫竇同時(shí)受累。

2.3常規(guī)MRI 表現(xiàn)

2.3.1直接征象 靜脈竇流空信號(hào)消失。1例血栓表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)（圖1A、1B），7例表現(xiàn)為T1WI 、T2WI高信號(hào)（圖1C、1D），3例表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)（圖1E、1F）。增強(qiáng)掃描4例表現(xiàn)為靜脈竇壁強(qiáng)化，而血栓無強(qiáng)化呈不規(guī)則充盈缺損（圖2）。MRV表現(xiàn)為充盈缺損或連續(xù)性中斷、伴側(cè)支血管形成、鄰近深部腦靜脈擴(kuò)張（圖3）。

2.3.2間接征象 ①靜脈性腦梗死：4例發(fā)生皮層、皮層下靜脈性腦梗死：表現(xiàn)為T1WI上呈略低信號(hào)（圖1A）；無灶周水腫及占位效應(yīng)。②靜脈性出血：1例表現(xiàn)為皮層、皮層下靜脈性出血，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高、低混雜信號(hào)，SWI低信號(hào)（圖4）。③腦腫脹： 明顯腦腫脹5例， 表現(xiàn)為腦溝模糊或消失， 皮質(zhì)腫脹、增厚， 腦回粗大，在T1WI加權(quán)像上信號(hào)略減低（圖1A）。

3討論

CVST 最早于 19 世紀(jì)由Ribes報(bào)道，是一種臨床罕見的腦血管病，由多種病因?qū)е铝孙B腦靜脈狹窄或閉塞，靜脈回流受阻，伴隨顱內(nèi)壓增高為特點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。男女發(fā)病率的比例大致為 1：3[6]。

CVST 主要發(fā)病機(jī)制包括血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液成分改變及高凝狀態(tài)、纖溶活性降低[7]。腦靜脈竇屬容量血管，缺乏瓣膜和血管平滑肌，同時(shí)皮質(zhì)靜脈匯入靜脈竇的角度不一，可為銳角直至直角，往往導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流紊亂現(xiàn)象。另外，腦靜脈側(cè)支循環(huán)豐富，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使腦靜脈系統(tǒng)具有較強(qiáng)的代償能力， 但同時(shí)也易蔓延至其他靜脈竇及腦深靜脈[8]。此外，部分人靜脈竇血管存在不同的解剖變異。約 49%右側(cè)橫竇大于左側(cè)，約26%的人出現(xiàn)一側(cè)橫竇閉鎖[9]。

CVST 常見致病因素為炎癥性和非炎癥性病變。炎癥性病變?nèi)缛橥谎住⒏北歉]炎、腦膜炎等，常見受累部位為橫竇、海綿竇；本組病例中4例繼發(fā)于感染（慢性中耳乳突炎及呼吸道感染），其中1 例橫竇受累，1 例累及橫竇和乙狀竇，1例累及橫竇、乙狀竇和上矢狀竇。非炎癥性病變?nèi)绠a(chǎn)后、口服避孕藥、免疫性疾病等，其常見受累部位為上矢狀竇；本組病例中2例為產(chǎn)后，均有上矢狀竇受累。

CVST 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與血栓形成的部位、范圍、進(jìn)展速度、靜脈側(cè)支循環(huán)情況以及繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害范圍和程度有關(guān)。本研究中，頭痛、嘔吐6例，抽搐3例，肢體無力2例。

MRI+MRV可以檢測到90%的血栓信號(hào)[10]，BRAVO是種并行成像技術(shù)，能在3～4min內(nèi)完成磁共振顱腦三維高空間分辨T1加權(quán)容積成像，作為三維、薄層、高空間分辨序列，BRAVO在多個(gè)角度體現(xiàn)著其全面的綜合價(jià)值[4]。PC法MRV利用流動(dòng)血液與其周圍靜止組織在縱向磁化上的差異進(jìn)行成像。本研究同時(shí)采用常規(guī)MRI、3D-BRAVO增強(qiáng)及3D-PC-MRV評(píng)價(jià)靜脈竇血腫。

腦靜脈竇包括上、下矢狀竇、乙狀竇、橫竇、直竇及海綿竇，文獻(xiàn)[1，3]報(bào)道CVST 最易受累的部位為上矢狀竇。本研究11例病例，8例上矢狀竇受累，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。CVST急性期（1 w內(nèi)），血栓內(nèi)主要含脫氧血紅蛋白，T1WI呈等或高信號(hào)、T2WI為低信號(hào)；亞急性期（1～2w），血栓內(nèi)主要含正鐵血紅蛋白，血栓在T1WI 和T2WI 上均呈高信號(hào)；慢性期（2 w以后）血栓在T1WI上為等、低信號(hào)，T2WI 為等或高信號(hào)；如此時(shí)血栓再通， 重新出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1WI和T2WI表現(xiàn)為較低信號(hào)， 增強(qiáng)掃描血栓呈均勻性強(qiáng)化，此強(qiáng)化可能繼發(fā)于機(jī)化血栓中的內(nèi)源性血管形成以及硬膜和血栓內(nèi)側(cè)支血管中的慢血流[11]。本組11例患者，1 例為急性期，7例為亞急性期，3例為慢性期，11 例均出現(xiàn)受累靜脈竇流空信號(hào)的消失。由于靜脈竇的解剖變異或先天發(fā)育不全以及靜脈竇血流緩慢等因素，MRI 診斷可能出現(xiàn)假陽性，但結(jié)合其繼發(fā)改變（如腦水腫、腦梗死、腦出血等）和間接征象將有助于診斷。靜脈性腦梗死的特征為局限于皮層下而非主要?jiǎng)用}供血區(qū)，常兩側(cè)對(duì)稱，早期無強(qiáng)化效應(yīng)，后期出現(xiàn)腦回樣強(qiáng)化，具有診斷價(jià)值[12]。

3D-BRAVO及MRV可直接顯示靜脈竇腔內(nèi)充盈缺損，本組4例同時(shí)行3D-BRAVO及MRV兩項(xiàng)檢查，均較好顯示靜脈竇血栓，其中兩例行DSA檢查，結(jié)果均與DSA相符。3D-BRAVO 的優(yōu)點(diǎn)是可任意角度重建圖像，既能像MRV顯示靜脈竇內(nèi)充盈缺損，又具有較高的灰白質(zhì)對(duì)比[4]。

總之，3.0T 高場MRI平掃、增強(qiáng)并結(jié)合MRV以其良好的空間分辨力及對(duì)血流的敏感性，具有無創(chuàng)、簡便且無輻射等特點(diǎn)，不僅能顯示CVST，還可清楚顯示其繼發(fā)性改變，成為診斷腦靜脈竇血栓形成、選擇治療方案及隨訪觀察的理想手段。

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編輯/申磊