腰椎爆裂骨折椎板開(kāi)窗保留后方復(fù)合體維持脊柱穩(wěn)定性的臨床分析

摘要：目的 探討椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)式對(duì)腰椎爆裂性骨折的臨床療效和應(yīng)用。方法 回顧性分析腰椎爆裂性骨折患者80例，分為對(duì)照組和觀察組，兩組對(duì)比手術(shù)前后采取不同手術(shù)的臨床癥狀、療效和患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果 根據(jù)Frankel脊髓損傷分級(jí)，觀察組在術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況進(jìn)行比較，患者脊髓損傷較術(shù)前明顯緩解，且優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 腰椎爆裂骨折患者實(shí)施椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)比傳統(tǒng)方法有更強(qiáng)的脊柱穩(wěn)定性，患者預(yù)后生活質(zhì)量明顯提高，是一種值得繼續(xù)探討與推廣的新的首選術(shù)式。

關(guān)鍵詞：椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)式；腰椎爆裂性骨折；穩(wěn)定性

腰椎爆裂性骨折占胸腰椎外傷的50%以上[1]，30%～80%的患者并發(fā)脊柱穩(wěn)定性的損傷[2]。傳統(tǒng)方法以椎板切開(kāi)減壓術(shù)多見(jiàn)，但因切除脊柱后方復(fù)合體（posteriorligamentouscomplex，PLC）后，脊柱后柱穩(wěn)定性造成嚴(yán)重破環(huán)，以致患者活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)腰椎僵直等后遺癥。我們于2012年3月～2015年3月開(kāi)展行椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)收集我院2012年3月～2015年3月骨科收治腰椎爆裂性骨折患者400例，其中40例符合本次要求，腰椎爆裂性骨折患者作為觀察組對(duì)象，觀察組患者均行椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)。其中男25例，女15例，年齡在25～54歲，平均年齡為（31.5±5.1）歲，骨折節(jié)段分布：T12 10例，L1 15例，L2 15例，出現(xiàn)神經(jīng)損傷者有35例，其中Frankel分級(jí)A級(jí)3例，B級(jí)4例，C級(jí)12例，D級(jí)10例、E級(jí)11例。

隨機(jī)選取與觀察組患者一般資料接近，且同期收治的40例腰椎爆裂性骨折患者納入對(duì)照組，其中男23例，女17例，年齡在21～56歲，平均年齡為（35.5±2.1）歲，骨折節(jié)段分布：T12 12例，L1 16例，L2 12例，出現(xiàn)神經(jīng)損傷者有34例，其中Frankel分級(jí)A級(jí)2例，B級(jí)5例，C級(jí)11例，D級(jí)10例、E級(jí)12例，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)椎板切開(kāi)減壓術(shù)治療。

兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)病情等方面的一般資料進(jìn)行組間比較，差異均無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者滿(mǎn)足以下癥狀之一：①骨折椎前緣高度壓縮>40%；②椎管占位率>30%；③Cobb角>20°；④伴有神經(jīng)脊髓損傷表現(xiàn)；⑤排除其他疾病導(dǎo)致的脊椎病變。

1.3觀察指標(biāo)與療效分析 所有患者在入院和出院半年后檢查腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位的X光、腰椎MRI和多螺旋CT。記錄患者的治療前后的傷椎節(jié)段的后凸Cobb角、Oswestry功能指數(shù)（ODI）評(píng)分、生活質(zhì)量，兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、不良反應(yīng)和并發(fā)癥等情況。手術(shù)療效以?xún)山M患者在手術(shù)前后Frankel脊髓損傷分級(jí)[3]評(píng)分、后凸Cobb角、椎體后緣骨塊在椎管內(nèi)占位大小和椎體高度比，并間接評(píng)估脊柱穩(wěn)定性等情況。

1.4方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位后墊高腹部，常規(guī)消毒。觀察組患者行椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)，基于C型臂定位取后正中切口入路，切開(kāi)皮膚、淺筋膜和腰背筋膜，充分暴露傷椎及上、下鄰椎的關(guān)節(jié)突、棘突和椎板，及時(shí)進(jìn)行止血處理。T12和L2處為進(jìn)針點(diǎn)穿入椎弓根，精確維持“E”、“F”角，探查釘孔四壁位置完好后，置入4枚椎弓根螺釘，同時(shí)利用預(yù)彎處理的連接桿置入釘槽，撐開(kāi)器打開(kāi)T12和L2椎弓根螺釘后，再行C型臂透視，咬除病椎1/3～1/2骨質(zhì)，保留棘突和韌帶組織，內(nèi)側(cè)至棘突基底，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突。確認(rèn)脊髓未再受壓后，開(kāi)路錐以L1椎釘點(diǎn)穿入椎弓根，填塞同種異體骨塊。確認(rèn)植骨滿(mǎn)意后，于雙側(cè)T12和L1、L2上下關(guān)節(jié)突間置入同種異體骨塊，后用生理鹽水清洗切口并覆以明膠海綿，逐層縫合切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的椎板切開(kāi)減壓術(shù)進(jìn)行治療[4]。兩組患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素、脫水劑與激素治療3～5 d，術(shù)后4～8 w佩帶腰托下地活動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示定量資料結(jié)果，組間比較采用t檢驗(yàn)；相對(duì)數(shù)或率表示定性資料結(jié)果，率之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者脊柱功能指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組手術(shù)前后，Oswestry功能指數(shù)ODI評(píng)分、Cobb角、椎管內(nèi)占位比例降低明顯，椎體高度比提高較大，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義（P<0.05），觀察組患者手術(shù)后，與對(duì)照組比較，ODI評(píng)分、椎體高度比之間經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義（P<0.05），Cobb角、椎管內(nèi)占位經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2手術(shù)前后患者生活質(zhì)量得分比較 手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分顯示，觀察組與對(duì)照組組內(nèi)手術(shù)前后比較，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義（P<0.05），手術(shù)后生活質(zhì)量得分各維度在觀察組與對(duì)照組之間進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，除疼痛評(píng)分外，差異有顯著性意義義（t日常=15.35，t職業(yè)=17.70，t精力=-16.14，t精神=-9.72，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)中情況與并發(fā)癥 兩組出現(xiàn)并發(fā)癥者在對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)或緩解，觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性意義，（t=-25.10，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 對(duì)所有患者術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)Frankel脊髓損傷分級(jí)顯示，對(duì)術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況進(jìn)行比較，患者脊髓損傷較術(shù)前明顯緩解，見(jiàn)表4。

3 討論

結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的手術(shù)前后比較，Oswestry功能指數(shù)ODI評(píng)分、Cobb角、椎管內(nèi)占位比例降低明顯，椎體高度比提高較大，這些指標(biāo)在兩組間比較，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理，差異有顯著性意義（P<0.05），觀察組患者手術(shù)后與對(duì)照組比較，ODI評(píng)分、椎體高度比之間進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理，差異有顯著性意義（P<0.05），表明兩種手術(shù)方法均能有效用于腰椎爆裂性骨折手術(shù)，椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)相比傳統(tǒng)方法，在脊柱功能有所提高。通過(guò)兩組患者手術(shù)后生活質(zhì)量得分各維度顯示，除疼痛評(píng)分外，觀察組患者生活質(zhì)量各維度均高于對(duì)照組，且差異有顯著性意義。結(jié)果還顯示，雖然椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)雖然手術(shù)過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，但是手術(shù)后并發(fā)癥較少，因此對(duì)于合并多種臟器功能疾病的患者，一定程度上可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，從而確保了手術(shù)的安全性。對(duì)患者為期6個(gè)月的隨訪顯示，通過(guò)Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況，術(shù)后對(duì)照組D、E級(jí)的患者由術(shù)前的55%上升到80%，上升比為45.5%，觀察組D、E級(jí)的患者由術(shù)前的52.5%上升到90%，上升比為71.4%，椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)在無(wú)明顯脊神經(jīng)損傷或損傷較輕微的患者中，可能無(wú)法對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的脊神經(jīng)進(jìn)行全面探查。但通過(guò)熟練掌握手術(shù)基本流程和詳細(xì)操作事項(xiàng)后，能使手術(shù)切口和軟組織剝離程度減小，從而使手術(shù)造成的脊柱損傷降低，患者預(yù)后較好。同時(shí)，一些缺陷也需要提出，因?yàn)樾g(shù)野較傳統(tǒng)小，可能存在部分嚴(yán)重神經(jīng)無(wú)法修補(bǔ)現(xiàn)象；同時(shí)由于該術(shù)式對(duì)椎管的減壓效果較低，在急性期可能存在神經(jīng)明顯水腫，使神經(jīng)恢復(fù)效果降低。上述情況需要在未來(lái)作進(jìn)一步的的探討，以使該項(xiàng)術(shù)式達(dá)到更高的治療效果。

綜上所述，對(duì)無(wú)明顯脊神經(jīng)損傷或損傷較輕微腰椎爆裂骨折患者，實(shí)施椎板開(kāi)窗保留脊柱后方復(fù)合體術(shù)保留了脊柱后椎的結(jié)果，比傳統(tǒng)方法有更強(qiáng)的脊柱穩(wěn)定性，患者預(yù)后生活質(zhì)量明顯提高。同時(shí)，手術(shù)方法對(duì)患者損傷小、植入骨量少、神經(jīng)功能恢復(fù)較好，是一種值得推廣的新術(shù)式。

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編輯/張燕