雙套管持續(xù)沖洗+負壓引流治療胃腸吻合口瘺37例的臨床研究

摘要：目的 觀察雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)在胃腸吻合口瘺的臨床效果。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月兩家醫(yī)院采用雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)在37例胃腸吻合口瘺患者的臨床資料。結(jié)果 全部患者的吻合口瘺均治愈，瘺口愈合的平均時間為18 d。治療過程中，1例患者出現(xiàn)上消化道出血，另1例出現(xiàn)腹腔出血，無腹腔感染、膿毒血癥、皮膚破潰感染等并發(fā)癥。結(jié)論 雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)操作簡便，經(jīng)濟有效，在治療胃腸吻合口瘺上取得滿意療效，避免了再次手術(shù)所帶來的巨大風(fēng)險及高昂的醫(yī)療費用，明顯縮短了住院時間。

關(guān)鍵詞：胃腸吻合口瘺；雙套管；負壓引流

胃腸吻合口瘺是普通外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥，一般發(fā)病嚴重，病死率高，一直是困擾臨床治療的難題。一旦吻合口瘺發(fā)生，若不能及時、有效的引流，勢必引起感染擴散，引起彌漫性腹膜炎，最終危及生命。因此，引流及時、通暢是治療吻合口瘺的關(guān)鍵。2010年1月以來，筆者工作過的兩家醫(yī)院，采用雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)治療胃腸吻合口瘺患者37例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 兩家醫(yī)院采用雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)治療胃腸吻合口瘺患者37例，其中男 21例，女16例；年齡31～83歲，平均46.2歲。吻合口發(fā)生部位：胃食道吻合口瘺3例，十二指腸殘端瘺6例，胃空腸吻合口瘺5例，小腸吻合口瘺1例，回腸結(jié)腸吻合口瘺4例，結(jié)腸吻合口瘺7例，結(jié)腸直腸吻合口瘺11例。發(fā)生吻合口瘺的時間為術(shù)后第3～12 d，平均（7.3±2.5） d。

1.2診斷標準 按有關(guān)標準[1]，滿足以下任何一項即可確診為吻合口瘺：①腹腔引流管引流出胃腸內(nèi)容物；②口服或從胃管注入50 ml稀釋的亞甲藍溶液，觀察數(shù)小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流出有藍染的液體；③消化道造影可見造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；④CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)。

1.3治療方法 一旦確診為胃腸吻合口瘺后，對原術(shù)中已放置腹腔或盆腔雙套管的29例，即可進行雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)治療：①從雙套管的內(nèi)管滴入沖洗液24 h持續(xù)沖洗，沖洗液采用無菌生理鹽水，一般每日的沖洗液總量約3000～4000 ml，滴速40～60 滴/min；如滴入過快則滴入的液體來不及被吸出，導(dǎo)致已被稀釋的吻合口漏出物擴散，造成周圍組織污染、導(dǎo)致炎癥發(fā)生；滴入過慢則會造成干吸而導(dǎo)致引流不暢和出血。②同時予雙套管的外管接持續(xù)負壓吸引做引流，引流的負壓值為10～20 kPa，以能順利吸出引流物為宜。負壓過小，會使引流不暢導(dǎo)致積聚在腹腔內(nèi)的液體來不及被吸出，增加感染的機會；負壓過大，易導(dǎo)致引流管孔與周圍組織吸附，致吸引管堵塞，造成無效引流及損傷周圍組織。對于原術(shù)中放置為普通單腔引流管的8例，確診吻合口瘺發(fā)生后經(jīng)體外更換成雙套管引流管，然后即按照上述操作予雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流。隨著患者的病情好轉(zhuǎn)、腹部體征減輕，引流液混濁程度逐步降低，可逐漸減少滴入沖洗液。

1.4療效判定 停止腹腔沖洗及拔管的指征：臨床檢查患者體溫、血象正常，體查腹部無局部不適或壓痛、反跳痛，引流液變清澈，可停止沖洗，同時也停止負壓引流改接普通引流袋；繼續(xù)觀察每日引流液量，當(dāng)引流液﹤10 ml/d時可拔出引流管。

2結(jié)果

本組37例胃腸道吻合口瘺患者經(jīng)雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)治療，再配合抗感染、TPN營養(yǎng)支持等全身綜合治療后，13～25 d內(nèi)吻合口瘺全部愈合，平均18 d。術(shù)后3個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

3討論

胃腸道吻合口瘺屬于胃腸道切除、消化道重建術(shù)后的一種近期嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約1%～6.5%[2]。對于胃腸道吻合口瘺的處理不當(dāng)，容易引起嚴重的腹腔感染，危及生命，多數(shù)需被迫冒著巨大風(fēng)險行再次手術(shù)，死亡率高達27.8%～70.1%[3]；這種并發(fā)癥一旦發(fā)生會對患者造成巨大痛苦，病程長，且所需治療費用高昂，治愈困難，預(yù)后不佳。

長期以來，吻合口瘺發(fā)生后，其引流方式多為手術(shù)結(jié)束時放置單腔乳膠引流管引流，但由于吻合口的漏出物量大、粘稠，普通的乳膠引流管引流不徹底，常出現(xiàn)胃腸道食物殘渣、糞渣、膿血塊、脫落壞死物或纖維素樣物質(zhì)沉著，最終堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢、引流不徹底等問題。本組資料中，我們采用了雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)，可避免單腔引流管負壓引流時易造成的腹腔組織進入負壓管被損傷或堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生；同時我們采用生理鹽水進行持續(xù)沖洗，使吻合口周圍的壞死組織、糞渣、腸液等得以快速的稀釋，大大減輕了漏出物對周圍組織的刺激。持續(xù)沖洗又能避免大塊壞死組織對引流管口的堵塞，保障引流通暢，可有效控制感染。此外，外套管接負壓持續(xù)引流則可以高效清除胃腸漏出物及壞死組織，使創(chuàng)面的血管和肉芽組織盡快生長，在短時間內(nèi)形成健康的肉芽組織更可進一步促進吻合口Ⅱ期愈合。本組37例胃腸吻合口瘺患者，均采用了雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流技術(shù)，13～25 d內(nèi)吻合口瘺全部愈合，愈合的平均時間為18 d。治療過程中，1例患者出現(xiàn)上消化道出血，另1例出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)積極保守治療后均好轉(zhuǎn)；無腹腔感染、膿毒血癥、皮膚破潰感染等并發(fā)癥，均避免了再次手術(shù)帶來的巨大風(fēng)險和巨額醫(yī)療費用，取得了滿意的療效。

近年來，雙套管持續(xù)沖洗負壓引流技術(shù)在腹部外科的運用得到了越來越多學(xué)者的認可和采用[4，5]。結(jié)合本組資料，我們認為：雙套管持續(xù)低壓沖洗+負壓引流治療胃腸吻合口瘺簡便、有效，變被動引流為主動引流，有效控制感染，促進瘺口愈合，減輕了患者的痛苦，避免了再次手術(shù)所帶來的巨大風(fēng)險及高昂的醫(yī)療費用，明顯縮短了住院時間，療效滿意。

參考文獻：

[1]Petersen S， Freitag M， Hellmich G， et al. Anastomotic leakage：impact on local recurrence and survival in surgery of colorectal cancer[J].Int J colorect Dis，1998，13（2）：160-163.

[2]陳峻青，夏志平，主編.胃腸癌根治術(shù)手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：96.

[3]張偉，王茍.19例胃腸術(shù)后吻合口瘺的臨床治療分析[J].求醫(yī)問藥，2012，10（5）：249-250.

[4]保紅平，姚永良，高瑞崗，等.腹腔雙套管持續(xù)沖洗負壓引流技術(shù)在腹部外科的臨床應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（12）：1323-1324.

[5]周少飛，毛偉征.雙套管沖洗引流治療直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺 [J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（9）：733，751.

編輯/孫杰