質(zhì)量持續(xù)改進工具對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能鍛煉的影響

摘要：目的 探討質(zhì)量改進工具對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能鍛煉的影響。方法 采用回顧性研究筆者在科室成立質(zhì)量持續(xù)改進小組，運用質(zhì)量持續(xù)工具改進后腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉的情況，分別從術(shù)后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等方面進行評估。結(jié)果 通過運用質(zhì)量持續(xù)改進工具，發(fā)現(xiàn)并改進護理中導(dǎo)致腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉依從性低主要因素：功能鍛煉指導(dǎo)未標準化，路徑化由改進前75%降至12.3%；護士未一對一督導(dǎo)由56.2%降至15.4%；護士責(zé)任心不強由34.6%降至13.8%。采用質(zhì)量持續(xù)改進工具后患者術(shù)后康復(fù)取得良好的成效：腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛時間明顯縮小，下床時間明顯提前，患者平均住院日縮短。結(jié)論 質(zhì)量持續(xù)改進活動可通過改進腰椎間盤突出癥術(shù)后護理不足，來改善腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉恢復(fù)，減少患者住院日，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量持續(xù)改進工具；腰椎間盤突出癥；功能鍛煉

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[1]。腰椎間盤突出癥為腰腿痛常見原因之一，突出部位與腰4～5和腰5至骶1為主，大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲痊愈，只有不超過10%的患者需手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥患者術(shù)后早期適度、循序漸進、規(guī)范合理地進行功能鍛煉，可明顯降低術(shù)后感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。同時可促進患者早期康復(fù)，起到改善患者的生活質(zhì)量，縮短住院日，提高患者滿意度，并且增強了護士參與護理管理意識和工作成就感。本文通過對質(zhì)量持續(xù)改進工具在腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)護理中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)并解決問題，并用回顧性研究分析總結(jié)持續(xù)質(zhì)量改進對護理康復(fù)后的影響、分別從術(shù)后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等方面進行評估，通過進行護理質(zhì)量持續(xù)改進活動，收到了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性方法收集2012年1月～2013年12月筆者所在科室130例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者為對照組（未實施），選擇2014年1月～2015年9月在筆者所在科室的130例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者為試驗組（實施），對開展護理質(zhì)量持續(xù)改進前后兩組患者術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)進行比較分析。

1.2質(zhì)量持續(xù)改進方法建立

1.2.1建立功能鍛煉指導(dǎo)標準和制定功能鍛煉指導(dǎo)流程 成立小組后，一部分工作就是對功能鍛煉的宣教文件內(nèi)容作一次整體性的整理，完善各病程的功能鍛煉步驟，并建立出標準化的功能鍛煉指導(dǎo)宣教流程，讓一切工作都按照宣教指導(dǎo)流程進行，有據(jù)可依。

1.2.2護理效果評價，達到持續(xù)質(zhì)量改進 組織全體成員對現(xiàn)行的功能鍛煉宣教指導(dǎo)督促指導(dǎo)單的不足之處進行討論，并對不合理之處提出解決方案，從而制定出新的功能鍛煉宣教指導(dǎo)督促單，最后還要對患者的功能鍛煉宣教內(nèi)容的掌握情況進行反饋，如果達不到理想的宣教效果要及時組織成員進一步的討論、分析、依此循環(huán)地進行，直到患者對功能鍛煉內(nèi)容掌握并正確鍛煉為止。

1.3評價指標 詳細記錄每位患者的一般資料，包括：姓名、性別、年齡、診斷、術(shù)后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等及患者的病情變化等，通過查閱病歷、觀察、出院后隨訪等方式獲得。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1通過質(zhì)量持續(xù)改進工具，發(fā)現(xiàn)問題并改善護理質(zhì)量 收集前期腰椎間盤突出癥術(shù)后患者進行現(xiàn)況調(diào)查，找出影響患者功能鍛煉依從性可能因素，功能鍛煉指導(dǎo)未標準化，路徑化；護士未一對一督導(dǎo)，護士責(zé)任心不強；患者疼痛加重；患者擔(dān)心愈后，不信任護士；無個體化鎮(zhèn)痛模式；護士指導(dǎo)時機不當(dāng)；醫(yī)護指導(dǎo)不一致。并對發(fā)生頻次分布情況進行統(tǒng)計分析：功能鍛煉指導(dǎo)未標準化、路徑化（73.0%），護士未一對一督導(dǎo)（56.2%），護士責(zé)任心不強（34.6%），是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥術(shù)后患者功能鍛煉依從性低主要因素。對實施質(zhì)量持續(xù)改進后的影響患者功能鍛煉依從性可能因素，進行調(diào)查統(tǒng)計分析，功能鍛煉指導(dǎo)未標準化、路徑化（12.3%），護士未一對一督導(dǎo)（15.4%），護士責(zé)任心不強（13.8%），可能因素發(fā)生頻次顯著下降，可見護理質(zhì)量改善顯著，見表1。

2.2腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)情況 為了評價質(zhì)量持續(xù)改善后患者康復(fù)情況，分別從術(shù)后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等方面進行評估。術(shù)后患者疼痛時間明顯縮短、下床時間明顯提前，患者平均住院時間縮短。但兩組患者住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）可能與術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)材料的選擇有關(guān)，見表2。

3討論

3.1質(zhì)量持續(xù)改進活動調(diào)動了護理人員參與護理服務(wù)的積極性 馬斯洛的五種需求當(dāng)中，最高層次的就是自我實現(xiàn)的需求，人人都有尚未發(fā)掘的潛能，希望被肯定、尊重[2]。運用頭腦風(fēng)暴，積極發(fā)言提出構(gòu)想，并在護理工作中學(xué)以致用，更好的服務(wù)患者，以\"病人為中心\"的服務(wù)理念，養(yǎng)成科學(xué)解決問題的方法。集體的智慧是無限的，團結(jié)就是力量，爭取通過不斷地學(xué)習(xí)和實踐來完善我們對品管工作的了解，為更好地完成質(zhì)量持續(xù)改進工作奠定基礎(chǔ)。本次研究中，持續(xù)質(zhì)量改進后功能鍛煉指導(dǎo)未標準化、路徑化（12.3%），護士未一對一督導(dǎo)（15.4%），護士責(zé)任心不強（13.8%），可能因素發(fā)生頻次顯著下降，說明護士對功能鍛煉指導(dǎo)的積極性在提高，護士參與護理服務(wù)的積極性在提高，護士對病人的責(zé)任心在提高[3]。

3.2運用質(zhì)量持續(xù)改進可減少患者住院日，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進患者早日康復(fù) 通過開展質(zhì)量持續(xù)改進，醫(yī)護人員主動有計劃、有預(yù)見性地為患者提供治療，康復(fù)護理及健康教育等。本研究表明，實施質(zhì)量持續(xù)改進后，縮短了患者的住院天數(shù)，降低了患者的住院費用。主要因為醫(yī)護人員重視對腰椎間盤突出癥患者術(shù)前各項的準備工作，重視術(shù)前風(fēng)險評估，在保證手術(shù)安全的情況下，盡早對患者實施手術(shù)，可降低患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險，使患者安全度過麻醉及手術(shù)期。而患者住院天數(shù)及住院費用的降低主要是由于患者術(shù)后并發(fā)癥的降低及規(guī)范了術(shù)后無價值住院時間[4，5]。通過質(zhì)量持續(xù)改進，提高了患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的依從性，改善了患者生活質(zhì)量。這與開展質(zhì)量持續(xù)改進工作后，制定了個性化的，易接受的功能鍛煉小手冊，護士在術(shù)后進行一對一指導(dǎo)，高年資護士定期檢查質(zhì)控，護士長定期督促有關(guān)。

3.3質(zhì)量持續(xù)改進工具，導(dǎo)入腰椎間盤突出癥術(shù)后護理中注意要點 骨科護理工作持續(xù)改進也是將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于臨床護理工作中，具包括4個階段，8個步驟，即：提出問題、確定目標、制定計劃、實施計劃、檢查效果、找出問題、解決問題、提出新的計劃，它的應(yīng)用確保了健康教育的連續(xù)性和完整性。大多數(shù)腰椎間盤突出癥術(shù)后患者，缺乏足夠的心理準備及相關(guān)疾病知識，尤其是病程較長者，且治療方法各異，雖然解除了對神經(jīng)根的壓迫和粘連，但受壓后所出現(xiàn)的神經(jīng)根癥狀以及腰腿部功能鍛煉，仍需一個較長的過程，手術(shù)不可避免的引起不同程度的神經(jīng)根粘連，進行功能鍛煉對防止神經(jīng)根粘連，起著重要作用[6]。術(shù)后患者康復(fù)需要時間長，自理能力困難，給實施健康教育帶來了難度。要正確實施PDCA導(dǎo)入腰椎間盤突出癥術(shù)后護理，應(yīng)做好以下幾個方面：①收集資料。為了使資料客觀全面，收集時應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臅r候，在患者情緒、病情穩(wěn)定時更利于收集。②正確定位目標。根據(jù)患者的具體情況正確定位，目標不能過高，達標為宜，循序漸進。③重在實施。實施過程中掌握尊重、信任、鼓勵原則，以健立良好的護患關(guān)系為出發(fā)點，講解要具體、形象、通俗，示范時動作正確。④及時評價。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)不足，為一個循環(huán)做準備。⑤隨機應(yīng)變。雖然教育處方有計劃，但不強調(diào)按部就班，有一定的隨機性，若病情變化、治療有更改時，則應(yīng)根據(jù)需求更改或增刪一些項目。⑥全程護理。將護理貫穿于患者住院的全過程，如入院時、術(shù)前、術(shù)后、出院指導(dǎo)、出院后隨訪等。⑦不斷循環(huán)。PDCA循環(huán)法是一套工作程序，是周而復(fù)始進行的，一個循環(huán)解決了一部分問題，可能還有其它問題尚未解決，或又出現(xiàn)新的問題，需要進行下一次循環(huán)，這樣護理質(zhì)量才能提升。

筆者將護理質(zhì)量持續(xù)改進引入到腰椎間盤突出癥患者術(shù)后護理中收到了一定的效果。對患者而言，提高了患者進行功能鍛煉的依從性和效率，降低和減少了并發(fā)癥的好發(fā)生，改善了患者的生活質(zhì)量，促進早日康復(fù)，回歸社會。對醫(yī)院而言，減少了患者的住院時間，保證醫(yī)療護理安全，確保護理工作的連續(xù)性和針對性，提高了患者的滿意度，也提高了醫(yī)生對護士的滿意度；對護理人員而言，學(xué)會使用工具來解決護理工作中遇到的問題，使大家感受到共同協(xié)作的快樂，共同提高護理服務(wù)質(zhì)量，增強專業(yè)技能和自信心，實現(xiàn)護理的價值。

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編輯/丁一