社區(qū)飲食、運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合纈沙坦對早期2型糖尿病腎病患者的治療效果影響

摘要：目的 探討社區(qū)飲食、運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合纈沙坦治療早期2型糖尿病腎病（disabetic nephropathy， DN）患者的效果。方法 選取我院就診的80例糖尿病腎病患者為研究對象，隨機(jī)分成觀察組和對照組兩組，對照組采取纈沙坦治療，觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用飲食、運(yùn)動(dòng)療法，對比兩組的治療效果。結(jié)果 經(jīng)治療后，觀察組患者的血糖、血壓、血脂指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），UAER（微量白蛋白排泄率）、β2-MG（尿β2微球蛋白）、Scr（血清肌酐）、BUN（血尿素氮）均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 飲食、運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合纈沙坦治療DN患者的療效顯著，可改善患者血糖、血壓、血脂水平，降低尿蛋白，延緩DN發(fā)展，保護(hù)患者腎功能，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；飲食療法；運(yùn)動(dòng)療法；纈沙坦；早期DN；療效

DN屬于糖尿病的主要并發(fā)癥之一，早期DN病理改變主要為腎臟細(xì)胞增殖肥大，特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、水腫、高血壓，DN晚期造成腎衰竭，是糖尿病患者主要死亡因素之一。纈沙坦可降低尿蛋白、保護(hù)DN患者腎功能，延緩DN病情進(jìn)展，且得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。有報(bào)道表示[1]，纈沙坦聯(lián)合飲食、運(yùn)動(dòng)療法治療DN患者，效果優(yōu)于單純纈沙坦治療。因此，本文探討了社區(qū)飲食、運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合纈沙坦治療DN患者的療效，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1999年WHO推薦的T2DM（2型糖尿病）診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均符合Mogensen診斷的DN相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。入選前3 w停用他汀類藥物、尿毒清類藥物。

1.1.2病例資料 選取2013年3月～2014年3月我院就診的80例社區(qū)DN患者為研究對象，隨機(jī)分成觀察組和對照組兩組，觀察組40例，男28例，女12例，年齡60～79歲，平均年齡（64.8±3.2）歲，糖尿病病程6～15年，平均病程（9.9±1.4）年。對照組40例，男27例，女13例，糖尿病病程6～16年，平均病程（10.2±0.9）年，年齡60～80歲，平均年齡（64.3±3.6）歲。兩組患者的性別、年齡、病程等病例資料對比無顯著性差異（P>0.05），有可比性。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 排除原發(fā)性腎病、酮癥酸中毒患者，排除嚴(yán)重心肝肺疾病，排除感染、發(fā)熱、藥物等因素造成的尿蛋白患者，排除藥物過敏體質(zhì)患者。

1.2治療方法

1.2.1對照組 所有患者均先采取常規(guī)治療，治療方案包括有降糖治療、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食干預(yù)、糾正酸堿平衡紊亂、糾正水電解質(zhì)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再采取纈沙坦治療，80 mg/d，1次/d，口服治療，療程6個(gè)月。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用飲食運(yùn)動(dòng)療法，內(nèi)容如下：

1.2.2.1飲食療法 ①選用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如魚、蝦、奶（脫脂）等。②低G1飲食（低血糖指數(shù)膳食），主食主要為亞麻籽、燕麥、大豆組成，多食玉米等粗糧。③控制碳水化合物攝入，馬鈴薯、西瓜、白面、大米、梨、香蕉等高碳水化合物食物應(yīng)降低食入量，并且保證每日熱量30～35 kcal/kg。④減少食鹽攝入，食鹽每日的攝入量不超過6 g，若患者有高血壓、明顯水腫，則應(yīng)將食鹽量控制在2～3 g/d。⑤多食用富含不飽和脂肪酸食物，禁油炸食物。⑥膳食以低鹽、高鈣、低磷為主。

1.2.2.2運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法以太極拳、散步、交誼舞等為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為：50%～60%的最大攝氧量或70%～80%最大心率（HRmax）作為運(yùn)動(dòng)中的靶心率，利用靶心率=安靜心率+安靜心率×（50%～70%）來推算。每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間45～60 min（包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后整理活動(dòng)所耗費(fèi)的時(shí)間），達(dá)到靶心率的累計(jì)時(shí)間20～30 min為宜，運(yùn)動(dòng)后休息5～10 min，HR可恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平。每次的運(yùn)動(dòng)后的感覺應(yīng)為感覺良好、精神、睡眠較佳，若情況相反，則應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)復(fù)查。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為早餐后90 min，3～5 次/w，實(shí)施6個(gè)月運(yùn)動(dòng)療法。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1血糖、血壓、血脂指標(biāo) 檢測并統(tǒng)計(jì)患者治療后的血壓SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓），統(tǒng)計(jì)FPG（空腹血糖）、2hPG（餐后2 h血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白），統(tǒng)計(jì)TG（甘油三酯）、TC（總膽固醇）。

1.4.2 UAER、β2-MG、Cr、BUN 檢測并統(tǒng)計(jì)患者治療后的UAER、β2-MG、Scr、BUN。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較經(jīng)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者血糖水平對比 由表1可見，經(jīng)治療后，觀察組患者的FPG、2hPG、HbAlc均顯著低于對照組（P<0.05），兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者血壓、血脂 由表2可見，觀察組治療后TG、TC、SBP、DBP水平均顯著低于對照組（P<0.05），兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 UAER、β2-MG、Scr、BUN 由表3可見，觀察組患者UAER、β2-MG、Cr、BUN均低于對照組（P<0.05），兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1 DN發(fā)生可能機(jī)制 DN的發(fā)生機(jī)制可能與糖尿病患者代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)，早期DN的臨床癥狀表現(xiàn)不夠明顯，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察診斷提高確診率。從DN的病理變化來看，主要變化為患者的腎小球硬化，通常表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管襻基底膜增厚，以及系膜區(qū)大量基膜樣物質(zhì)增生，患者發(fā)生毛細(xì)血管襻折疊、融合、阻塞。DN晚期因患者腎小球持續(xù)增厚，可發(fā)生腎小球硬化，或出現(xiàn)腎小球透明狀病變。從腎臟機(jī)能來看，患者在正常的生理狀態(tài)下應(yīng)分子篩和電荷屏障作用，蛋白質(zhì)并不能有效通過腎小球?yàn)V過屏障，故尿液蛋白量低，而腎小球完整性受損則可造成大量蛋白漏出，超過腎小管重吸收能力而致尿液蛋白量變高。有報(bào)道顯示[2]，針對于早期DN患者的治療，控制血壓及降低患者尿蛋白，可以有效的延緩腎衰，且該項(xiàng)觀點(diǎn)得到普遍認(rèn)同。也有報(bào)道顯示[3]，大量蛋白尿是DN患者腎損害的惡性循環(huán)的非特異性危險(xiǎn)因素，因?yàn)V過膜的損害、所帶電荷的改變，以及患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改善而造成腎小球性尿蛋白，長期的蛋白尿增加，又會(huì)造成患者腎小管細(xì)胞的損害不斷增加，從而可造成患者出現(xiàn)腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化。

3.2 ARB類藥物及纈沙坦的藥理作用 有報(bào)道表示[4]，糖尿病患者血漿中RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）活性有顯著的增高，RAS激活是DN發(fā)生的重要影響因素，且RAS活性增高是DN發(fā)展的重要影響因素。從RAS來看，AngII（血管緊張素II）是其主要的活性肽，在治療DN的方案選擇中，采用抑制AngII、并對其進(jìn)行干擾是治療的可選性方案，多采用ARB藥物治療DN可抑制AngII，且有多數(shù)報(bào)道驗(yàn)證了ARB在治療DN中所起到的重要作用[5]。纈沙坦作為ARB藥物中的一種，能夠有效抑制AngII，具有擴(kuò)張出球小動(dòng)脈、降低灌注壓、糾正腎小球內(nèi)高壓力、減輕腎小球高濾過的作用，能夠有效減少尿微量白蛋白漏出。有報(bào)道表示[6]，纈沙坦對于轉(zhuǎn)化生長因子β表達(dá)具有抑制作用，能夠?qū)δI小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)蛋白產(chǎn)生起到抑制作用，可以預(yù)防患者發(fā)生腎間質(zhì)纖維化，減慢從微量白蛋白尿到臨床尿蛋白尿的進(jìn)展。此外也有報(bào)道表示纈沙坦治療DN患者[7]，能夠有效抑制前列腺素I2和內(nèi)皮素的合成，可以抑制其介導(dǎo)的促進(jìn)系膜生長作用和改善Na+-K+-ATP酶活性，可以有效的改善患者腎小球?yàn)V過膜的選擇通透性，減少尿蛋白及尿蛋白排泄對腎小管間質(zhì)損傷。綜合各項(xiàng)報(bào)道來看，纈沙坦治療DN患者，則具有保護(hù)患者腎臟、降低尿蛋白以及防治DN的功效。

3.3運(yùn)動(dòng)及飲食療法的作用 從運(yùn)動(dòng)療法來看，有報(bào)道表示[8]，非高強(qiáng)度的合理性運(yùn)動(dòng)，可減少ROS（鐵超載加速產(chǎn)生活性氧）產(chǎn)生，對患者的腎臟有一定保護(hù)作用。從本文所采用的太極拳、交誼舞、散步等運(yùn)動(dòng)療法，均屬于非高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，交誼舞、太極拳等動(dòng)作要求肌肉均勻收縮和放松交替進(jìn)行，在運(yùn)動(dòng)過程中，患者的大腦處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，交感神經(jīng)活性降低，血液中去甲腎上腺素、腎上腺素等導(dǎo)致血管收縮的活性物質(zhì)則有降低，血液中激肽類、組織胺等可導(dǎo)致患者血管擴(kuò)張的活性物質(zhì)則有增高，可讓患者血壓下降。而本文研究結(jié)果也表示，采用了運(yùn)動(dòng)療法治療后的觀察組患者血壓水平低于對照組（P<0.05），也證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法的可行性效果。

從飲食療法來看，本文在基礎(chǔ)飲食指導(dǎo)上，采取優(yōu)質(zhì)低蛋白及G1飲食療法，G1可以確切的反映某種食物或膳食組成對血糖水平的影響，是反映糖尿病患者應(yīng)飲食的重要指標(biāo)，而根據(jù)此指標(biāo)建立低G1飲食可有效避免患者血糖增高，能夠讓食物在胃腸道停留時(shí)間更長，消化吸收變慢，減緩胃腸道激素、胰島素的分泌，轉(zhuǎn)化為葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值變低，血糖波動(dòng)更小，防止高血糖出現(xiàn)的同時(shí)也可以避免發(fā)生低血糖，并且不會(huì)造成高胰島素血癥，能夠改善患者糖代謝，改善胰島素抵抗。有研究對14個(gè)隨機(jī)、對照試驗(yàn)表示[9]，G1飲食持續(xù)10 w，患者的糖化血紅蛋白降低0.43%。而從優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食來看，可改善DN患者的蛋白、糖、脂肪及鈣磷代寫，能夠讓尿蛋白產(chǎn)生變少，從而達(dá)到延緩DN進(jìn)展的作用。2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)對臨床DN患者的低蛋白飲食做出建議[10]，腎病期開始的患者采取低蛋白飲食治療，腎功正?；颊叩牡鞍讛z入量每日應(yīng)為0.8 g/kg，腎小球?yàn)V過下降后，蛋白攝入量應(yīng)為每日0.6 g/kg，而早期DN患者采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以改善患者的高濾過狀態(tài)，讓UAER得到顯著降低，通常早期DN患者的飲食蛋白攝入量應(yīng)保持在0.8～1.0 g/d。

從本文研究結(jié)果來看，采用飲食運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合纈沙坦治療的觀察組患者UAER、β2-MG、Scr、BUN均低于纈沙坦治療的對照組（P<0.05），血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05），說明飲食運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合纈沙坦治療早期DN患者的療效確切，有利于改善患者血脂、血糖、血壓，可降低尿蛋白，延緩DN發(fā)展，保護(hù)患者腎功能，可推廣應(yīng)用。

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編輯/孫杰