腹腔鏡在胃腸穿孔治療中的102例臨床體會(huì)

摘要：目的 探討腹腔鏡在治療胃腸穿孔患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院2012年1月～2015年2月采用腹腔鏡下胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的102例胃腸穿孔患者為研究對(duì)象，其中90例胃、十二指腸潰瘍穿孔采用腹腔鏡下全層縫合結(jié)扎，再加蓋大網(wǎng)膜后原結(jié)扎線結(jié)扎固定；5例小腸穿孔在腹腔鏡下全層縫合，7例在腹腔鏡下探明病變部位后于近鄰腹壁開一小切口手術(shù)。結(jié)果 90例胃、十二指腸潰瘍穿孔及5例小腸穿孔均在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，7例小腸穿孔在腹腔鏡協(xié)助下開腹完成修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均（51.6±21.1）min，出血量平均為（8.2±3.1）ml；術(shù)后3～5 d開始進(jìn)流質(zhì)，平均住院時(shí)間為（6.8±2.1）d，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡治療胃腸穿孔具有創(chuàng)傷小、腹腔沖洗徹底、對(duì)腹腔臟器干擾小，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥明顯減少、恢復(fù)快、患者痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：胃腸穿孔；腹腔鏡；修補(bǔ)術(shù)

Abstract：Objective To investigate the clinical application of laparoscopy in the treatment of patients with gastrointestinal perforation.Methods In our hospital between January 2012 and February 2012，the laparoscopic gastrointestinal perforation repair treatment of 102 patients with gastrointestinal perforation as the research object， including 90 cases of gastric and duodenal ulcer perforation with laparoscopy full-thickness suture ligation， then after sealed by the greater omentum ligature ligature fixation；5 cases of small intestinal perforation in laparoscopic full-thickness suture，7 cases of pathological changes of proven in laparoscopic neighbor to open a small incision after operation.Results 90 cases of gastric and duodenal ulcer perforation and 5 cases of small intestinal perforation are completed under laparoscopic repair， 7 cases of small intestinal perforation complete repair of the laparoscopic assisted by laparotomy. Operation time， 35～90 min， an average of （51.6±21.1）min， the bleeding with an average of （8.2±3.1） ml； After 3～5 d start into the liquid， and the average length of hospital stay was （6.8±2.1）days， no significant postoperative complications. Conclusion laparoscopic treatment of gastrointestinal perforation， small trauma， abdominal rinse thoroughly， little interference of abdominal viscera， significantly reduce the postoperative intestinal adhesions and other complications， rapid recovery， light pain， etc.

Key words：Gastrointestinal perforation；Laparoscope；Repair

胃腸穿孔是常見的外科急腹癥之一，患者多有胃十二指腸潰瘍或腹部外傷病史，臨床表現(xiàn)一般比較典型，多為持續(xù)性劇痛，疼痛從原發(fā)病灶部開始，能很快彌散至全腹，可有惡心、嘔吐等癥狀[1]。腹膜炎典型者，腹肌緊張呈\"板狀腹\"，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，立位腹部x線攝片約80%可見膈下游離氣體[2]。2012年1月～2015年2月，我們對(duì)收治的102例急性胃腸穿孔患者利用了腹腔鏡進(jìn)行或協(xié)助進(jìn)行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共102例，男性78例，女性24例。年齡17～80歲，平均（60.8±21.1）歲。十二指腸球部前壁穿孔60例，胃竇部穿孔30例，小腸穿孔12例。胃、十二指腸穿孔均為消化性潰瘍穿孔，12例小腸穿孔中8例為腹部損傷引起，4例為無意進(jìn)食魚骨、雞骨刺傷所致。本組病例均以腹痛就診，均有不同程度腹膜炎體征。發(fā)病至就診時(shí)間為0.5～72 h，平均（13.2±11.3）h。96例血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例有不同程度升高；6例血WBC總數(shù)正常，僅中性粒細(xì)胞比例有不同程度升高。術(shù)前立位腹部X線攝片有膈下游離氣體79例，占77.5%。行右或左下腹部穿刺，抽出淡黃膿性液80例，涂片見膿球（++～++++），占78%。穿孔直徑為0.2～2.5 cm，平均（0.62±0.41）cm。選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前不存在休克，不伴隨嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能耐受麻醉及手術(shù)，既往無腹部開腹手術(shù)史。排除妊娠后期。

1.2方法[3] 術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。氣管插管全麻。取平臥或分腿體位。術(shù)者站立于患者兩腿之間或左側(cè)。先于臍下緣切1 cm切口，插入氣腹針，注入CO2制造人工氣腹，插入10mmTrocar，氣腹壓力維持在12 mmHg。置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下按順序探查全腹腔，尋找原發(fā)病變部位，根據(jù)探查結(jié)果如適宜繼續(xù)腹腔鏡下手術(shù)，則根據(jù)具體病變部分選擇其余Trocar的位置及大小，一般1.0 cm以下的胃腸穿孔在腹腔鏡下垂直胃腸管橫軸用3-0或4-0可吸收縫線單純間斷或\"8\"字全層縫合1～3針，再加蓋大網(wǎng)膜后原結(jié)扎線結(jié)扎固定（小腸穿孔除外），對(duì)可疑癌變的穿孔予活檢行術(shù)中快速冰凍病理檢查。如破裂口大于1.0 cm在腹腔鏡下操作困難者，則擇開腹手術(shù)，以牢靠縫合，降低術(shù)后修補(bǔ)口滲漏風(fēng)險(xiǎn)，于鄰近腹壁開一小切口手術(shù)，將穿孔腸管拖出體外手術(shù)。吸凈腹腔積液，大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，于盆腔或穿孔處放置一根引流管自鄰近Trocar孔引出并固定。術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后3～5 d待胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管進(jìn)食，腹腔引流管拔除時(shí)間4～6 d，平均5d，6～8 d出院，平均7 d。胃十二指腸潰瘍病人出院后繼續(xù)正規(guī)內(nèi)科治療。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況 90例胃、十二指腸潰瘍穿孔及5例小腸穿孔均在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，7例小腸穿孔在腹腔鏡協(xié)助下開腹完成修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均（51.6±21.1）min，出血量平均為（8.2±3.1）ml。

2.2術(shù)后情況 術(shù)后24 h左右患者下床活動(dòng)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（2.1±1.2）d，胃管拔出時(shí)間為（3.2±1.9）d，術(shù)后3～5 d開始進(jìn)流質(zhì)，腹腔引流管帶管時(shí)間為（4.1±1.8）d，患者平均住院時(shí)間為（6.8±2.1）d。

2.3并發(fā)癥 患者術(shù)后無修補(bǔ)口滲漏，無切口感染，無腹腔膿腫形成等并嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4術(shù)后隨訪 術(shù)后91例患者獲得獲得隨訪6個(gè)月，隨訪率為89.2%，隨訪期間無潰瘍復(fù)發(fā)，無腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

我國(guó)腹腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)70年代改革開放后被引進(jìn)以來，發(fā)展迅速，在疾病的診斷及治療上均發(fā)揮了很重要的作用，技術(shù)日趨成熟，目前大多數(shù)腹部外科手術(shù)均可在腹腔鏡下獨(dú)立或協(xié)助完成[4]。既往對(duì)于沒有明顯消化性潰瘍病史、X線攝片無氣腹表現(xiàn)的不典型胃腸穿孔患者，術(shù)前明確診斷一直是外科醫(yī)師面臨的一個(gè)難題，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、最佳切口的選擇比較困難。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用給我們提供了一個(gè)有效解決這一問題的途徑，人工氣腹增大了腹腔的空間，視野上可至膈下、下可達(dá)盆腔，同時(shí)腹腔鏡可提供放大、高清的圖像，視野清晰，且視角可調(diào)整，比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)更加容易尋找及觀察病灶的情況，如遇需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病例還能更好更佳的選擇切口，減少病人的損傷、減輕病人的痛苦，加快術(shù)后的恢復(fù)，減少醫(yī)療糾紛，降低基層醫(yī)護(hù)人員的工作壓力[5-8]。

我們的具體體會(huì)有：①適應(yīng)證[9]：?有腹膜炎的腹痛或腹部閉合性損傷，具開腹手術(shù)指征者。?腹部傷口小于3cm的開放性創(chuàng)傷，如刀刺傷。②禁忌證：?嚴(yán)重心肺功能障礙等不能耐受氣腹者；?有腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔內(nèi)廣泛粘連者；?各種腸梗阻，腸管高度擴(kuò)張時(shí)。?妊娠后期。③操作注意事項(xiàng)：先在臍上緣或下緣作1 cm橫切口，置入腹腔鏡，尋找大概病灶位置（大網(wǎng)膜包裹明顯、膿苔最多、組織水腫最嚴(yán)重處一般即為原發(fā)病灶處），再根據(jù)病灶位置選擇另兩操作孔位置，兩操作孔與觀察孔相互間距約10 cm，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，我們選擇主操作孔為左鎖骨中線臍水平上約2 cm處，輔助操作孔為右鎖骨中線臍水平處，套管左5 mm、右10 mm，右側(cè)選擇10 mm套管孔是考慮10 mm孔易將縫針置入腹腔，同時(shí)通過此孔置入直徑10 mm引流管利于術(shù)后的引流通暢、有效。要有效清理穿孔處膿苔、包裹的大網(wǎng)膜等組織，充分暴露穿孔，使縫合能明確為全層縫合，進(jìn)出針方向沿胃腸管縱軸，且沿針的弧度使力，縫線選4-0可吸收縫線（小腸），或3-0可吸收縫線（胃十二指腸），穿孔部胃腸壁炎性水腫一般較重，脆性明顯，韌性下降，打結(jié)力度要適中，避免縫線對(duì)胃腸壁產(chǎn)生切割作用，致使縫合失敗，打結(jié)按方結(jié)-滑結(jié)-方結(jié)順序打3個(gè)結(jié)，第二個(gè)結(jié)打滑結(jié)的目的是遇第一個(gè)結(jié)輕度松動(dòng)后滑結(jié)能繼續(xù)收緊第一個(gè)結(jié)，起到有效結(jié)扎，對(duì)直徑不超5 mm的穿孔，直接\"8\"字縫合一針即可，超5 mm者則根據(jù)實(shí)際情況單純間斷縫合數(shù)針，如為胃十二指腸潰瘍穿孔則預(yù)留近端一針縫線暫不剪斷，用該縫線將游離的大網(wǎng)膜結(jié)扎固定于穿孔處?？p合時(shí)應(yīng)避免縫合到后壁造成狹窄，為此必要時(shí)可用電鉤幫忙提拉穿孔，使穿孔遠(yuǎn)離對(duì)側(cè)胃腸壁再進(jìn)出縫針。④關(guān)于小腸、結(jié)腸穿孔體會(huì)：小腸穿孔多見于開放或閉合性腹部損傷、魚骨等異物刺傷等，結(jié)腸穿孔多見于開放性腹部損傷、腫瘤浸潤(rùn)穿孔等，無論上消化道穿孔漏出的胃胰液、膽汁還是結(jié)直腸穿孔漏入腹腔的糞便，均對(duì)腹腔造成嚴(yán)重的污染，引起嚴(yán)重后果，如延誤診治病死率極高，因此，早期正確的診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚?，是降低死亡率的關(guān)鍵。對(duì)此類患者術(shù)前不能明確診斷者，先腹腔鏡腹腔探查，再根據(jù)探查情況決定繼續(xù)腹腔鏡完成手術(shù)或選擇最佳切口開腹手術(shù)，較直接開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。⑤關(guān)于腹腔沖洗引流體會(huì)：在基層醫(yī)院，多數(shù)胃腸穿孔患者因就診時(shí)間過晚等原因，腹腔內(nèi)胃腸道漏出液較多，污染、感染嚴(yán)重，徹底及時(shí)的沖洗、有效的引流對(duì)術(shù)后的恢復(fù)、減少并發(fā)癥顯得非常重要，考慮腹內(nèi)壓升高等因素可加速腹腔積液的吸收，探查明確穿孔診斷后，對(duì)腹腔積膿積液較多者，我們一般優(yōu)先用吸引器吸凈腹腔大部分積膿積液，再修補(bǔ)穿孔，最后再仔細(xì)徹底吸凈積液、沖洗腹腔，由于人工氣腹增加了腹腔空間，操作空間變大，沖洗較徹底，對(duì)腸管等臟器的拖拉、翻動(dòng)減少，對(duì)腹腔臟器干擾?。灰话阌诖┛赘浇炕蚺枨环胖靡粌?nèi)徑1.0 cm的引流管并從鄰近Trocar孔引出、固定，放置多根引流管并不起很好的作用，相反，有部分患者可因在兩側(cè)下腹置引流物而引起小腸在引流口附近粘連，在日后有發(fā)生腸梗阻的可能。

總之，腹腔鏡治療胃腸穿孔具有創(chuàng)傷小、腹腔沖洗徹底、對(duì)腹腔臟器干擾小，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥明顯減少、恢復(fù)快、患者痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)在腹部外科疾病的診療中較傳統(tǒng)的診療技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)提高的標(biāo)志，為目前治療胃腸穿孔的好方法，值得推廣。

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編輯/申磊