剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩67例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性，為瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦尋求適宜的分娩方式。方法 選取剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦134例，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式將其分為兩組。對照組產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦采取經(jīng)陰道分娩。對兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計，并統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦出血量、住院時間以及住院費用。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染和新生兒窒息發(fā)生率分別為0和1.49%，無子宮下段切口愈合不良以及惡露時間過長發(fā)生，分娩并發(fā)癥發(fā)生率共為1.49%，對照組為19.40，觀察組明顯低于對照組；觀察組產(chǎn)婦出血量、住院時間、住院費用分別為觀察組產(chǎn)婦出血量、住院時間、住院費用分別為（150.37±14.22）ml、（3.87±0.13）d和（4221.18±293.76）元，對照組分別為（350.39±19.67）ml、（5.58±0.41）d和（7855.73±322.08）元，觀察組均明顯少于對照組。上述比較兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠者行陰道分娩可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以減少產(chǎn)婦的損傷，產(chǎn)后恢復(fù)更快，在對產(chǎn)婦條件進行仔細篩選后，與再次進行剖宮產(chǎn)相比，該方法更為理想。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；陰道分娩；妊娠

Abstract：Objective To investigate the cesarean uterine scar pregnancy after viability vaginal childbirth， pregnancy， maternal uterine scar seek appropriate mode of delivery. Methods After selecting cesarean scar pregnancy in maternal 134 cases， according to the maternity fashion will be divided into two groups. The control group mothers take cesarean section， study group mothers take vaginal delivery. Two groups of postpartum complications statistics， and statistics two groups of maternal blood loss， length of hospital stay and hospital costs. Results The maternal and neonatal asphyxia puerperal infection rates were 0 and 1.49%， no lower uterine segment incision healing and prolonged lochia occurs， childbirth complication rate for a total of 1.49%， the control group was 19.40， observation group was significantly lower than the control group； observation group of maternal blood loss， hospital stay， hospital costs were the observation group maternal blood loss， hospital stay， hospital costs were （150.37 ± 14.22） ml， （3.87 ± 0.13） d and （4221.18 ± 293.76） yuan， respectively， in the control group （350.39 ± 19.67） ml， （5.58 ± 0.41） d and （7855.73 ± 322.08） yuan， the observation group were significantly less than the control group. The comparison between the two groups was statistically significant （P <0.05）. Conclusion The cesarean uterine scar pregnancy vaginal delivery may reduce the incidence of complications， and can reduce maternal injuries， postpartum recovery faster， after careful screening for maternal conditions， were compared with cesarean again This method is more ideal.

Key words：Cesarean section； Scarred uterus； Vaginal delivery； Pregnancy

隨著各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率越來越高，而我國計劃生育政策對二胎的放開也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠率越來越高[1]。這部分產(chǎn)婦由于滋養(yǎng)細胞大量存在于瘢痕子宮處，容易導(dǎo)致胎盤在瘢痕處附著，而增加子宮破裂和大出血等不良事件發(fā)生的幾率。如何選擇適合的分娩方式最大限度的保證母嬰結(jié)局良好也越來越受到臨床的關(guān)注[2]。本研究對134例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分別行剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道分娩，對比二者的臨床指標差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧2012年1月～2015年12月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦134例，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式將其分為對照組（剖宮產(chǎn)組）和觀察組（經(jīng)陰道分娩組）。所有在入院時均進行病史詢問，確定首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為子宮下段橫切口、術(shù)后無感染、無子宮破裂等病史，行產(chǎn)科檢查各項體征均正常，排除嚴重妊娠合并癥，排除胎兒發(fā)育異常，對子宮瘢痕切口進行評價均為I級，且無過度變薄區(qū)。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、分娩前體重指數(shù)、孕周、距前次分娩時間以及先露的高低等方面無統(tǒng)計學(xué)差別，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2方法 所有產(chǎn)婦在入院后均進行全身體檢，通過B超檢查對胎兒的雙頂徑、腹圍、胎盤位置、羊水含量以及先露高低進行評測，并測量孕婦的身高、體重以及骨盆和子宮各項指標。行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦擇期進行剖宮產(chǎn)。陰道分娩產(chǎn)婦待臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房待產(chǎn)，對產(chǎn)婦的血壓、脈搏以及宮縮狀況進行監(jiān)測并詳細記錄，注意監(jiān)測胎兒胎心。密切觀察產(chǎn)婦尿量以及尿液改變，注意陰道流血量以及產(chǎn)婦是否有子宮下段壓痛以及撕裂樣疼痛。在進入第二產(chǎn)程之后積極備血并嚴禁按壓腹部。分娩后密切觀察產(chǎn)婦腹痛情況、陰道流血量及生命體征變化，若有異常及時通過B超檢查子宮情況并對癥處理。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，且以 P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1分娩并發(fā)癥 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染和新生兒窒息發(fā)生率分別為0和1.49%，無子宮下段切口愈合不良以及惡露時間過長發(fā)生，分娩并發(fā)癥發(fā)生率共為1.49%，對照組為19.40%，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2出血量、住院時間和費用 觀察組產(chǎn)婦出血量、住院時間、住院費用分別為（150.37±14.22）ml、（3.87±0.13）d和（4221.18±293.76）元，對照組分別為（350.39±19.67）ml、（5.58±0.41）d和（7855.73±322.08）元，觀察組均明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

近年來受到多方面因素的影響，剖宮產(chǎn)率越來越高。與陰道分娩相比剖宮會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、切口愈合不良、出血量增加、血栓栓塞和羊水栓塞的風(fēng)險，而且手術(shù)過程中也有可能損傷輸尿管以及膀胱等周圍臟器，此外剖宮產(chǎn)也會增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖以及敗血癥的風(fēng)險。遠期還有可能發(fā)生盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥。因此在條件允許的情況下鼓勵產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)更有利于母嬰健康[3]。而伴隨著二胎政策的放寬，臨床剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠者也越來越多，如何為這部分產(chǎn)婦選擇分娩方式也越來越受到臨床的關(guān)注。

由于擔(dān)心子宮破裂的風(fēng)險，很多產(chǎn)婦即使并不存在剖宮產(chǎn)指征，醫(yī)生也會選擇通過剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]。但是隨著研究的深入，近年來大量研究證實，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠通過陰道分娩是可行的[5-6]。

在本研究中我們回顧了剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦各107例臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯低于剖宮產(chǎn)，這是因為剖宮產(chǎn)手術(shù)大多為擇期進行，而這個時候產(chǎn)婦并沒有進入產(chǎn)程，容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；而陰道分娩產(chǎn)婦子宮規(guī)律收縮可以減少產(chǎn)后出血[7]，同時有利于惡露排出，而避免了惡露時間過長。在本研究中經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為（165.37±14.22）ml，無產(chǎn)婦出現(xiàn)惡露時間過長，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為（227.39±19.67）ml，且有9例（8.41%）產(chǎn)婦出現(xiàn)惡露時間過長。此外由于損傷小，陰道分娩產(chǎn)婦的恢復(fù)時間也要短于剖宮產(chǎn)，住院費用也相應(yīng)降低。此外，瘢痕子宮的產(chǎn)婦由于瘢痕形成，子宮局部組織彈性較差，手術(shù)過程中不容易進行暴露，因此取頭較為困難，增加了胎兒娩出的時間，更容易導(dǎo)致胎兒發(fā)生窘迫[8]；而經(jīng)陰道分娩的胎兒，由于在分娩的過程中受到產(chǎn)道的壓迫，肺部疾病的發(fā)生率要明顯低于剖宮產(chǎn)胎兒。在本研究中經(jīng)陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率為0.93%，明顯低于剖宮產(chǎn)3.74%的發(fā)生率。由于前次剖宮產(chǎn)瘢痕的存在，再次對產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，腹腔和盆腔內(nèi)可能存在著廣泛的粘連，這也增加手術(shù)的難度，甚至?xí)黾邮中g(shù)的風(fēng)險，造成術(shù)后切口愈合不良和感染[9]。在本研究中經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦不存在子宮下段切口愈合不良的問題，同時產(chǎn)褥期感染發(fā)生率也僅有2.80%，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生率高達5.61%，且有1.87%的產(chǎn)婦發(fā)生了子宮下段切口愈合不良。

在對產(chǎn)婦進行篩選時應(yīng)考慮與前次妊娠的間隔時間，如果時間<18個月，子宮破裂的風(fēng)險較大；而前次剖宮產(chǎn)后如果出現(xiàn)了切口感染就有可能導(dǎo)致愈合不良或者形成子宮憩室，降低子宮細短的彈性，也會增加子宮破裂的風(fēng)險；此外如果產(chǎn)婦曾經(jīng)有人工流產(chǎn)或者宮腔操作病史，也會影響到子宮平滑肌的彈性，導(dǎo)致收縮性降低，增加風(fēng)險[10]。對于存在上述風(fēng)險的產(chǎn)婦不宜進行陰道試產(chǎn)。對于可以進行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦在分娩過程中也應(yīng)給予更為嚴密的觀察，如果產(chǎn)婦自覺下腹部疼痛劇烈或者子宮下段出現(xiàn)明顯壓痛時均應(yīng)警惕子宮破裂的可能。此外對子宮收縮的強度、產(chǎn)程緊張以及是否合并陰道出血和血尿也也要進行密切觀察，如果發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，避免子宮破裂發(fā)生。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮并非陰道分娩的禁忌，在對產(chǎn)婦條件進行仔細篩選后，在產(chǎn)程中給予密切的觀察和保護，經(jīng)陰道分娩是安全的，而且與剖宮產(chǎn)相比可以減少分娩并發(fā)癥，且產(chǎn)中損傷更小，產(chǎn)后恢復(fù)更快，是一種較為理想的分娩方式。在臨床工作中應(yīng)打破“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的生育觀念，促進自然分娩，但是在陰道試產(chǎn)的過程中應(yīng)注意對適應(yīng)癥的掌握，當試產(chǎn)失敗時應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，避免發(fā)生嚴重后果。

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編輯/翟辰萬