纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平治療社區(qū)老年高血壓臨床研究

摘要：高血壓是我國發(fā)病率最高的慢性疾病，與社會老齡化存在密切關(guān)系，是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)防治疾病。近年來，社區(qū)老年高血壓防治及管理工作逐漸步入正軌，針對高血壓防治的策略研究逐漸深入，并取得了較大進(jìn)展，建立了一套系統(tǒng)的防治方案。本文分析了纈沙坦、馬來酸左旋氨氯地平，探討了兩者聯(lián)用的降壓及改善心功能效果，并總結(jié)了相關(guān)臨床不良反應(yīng)文獻(xiàn)資料，旨在為纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平治療方案臨床應(yīng)用提供一定參考資料。

關(guān)鍵詞：纈沙坦；馬來酸左旋氨氯地平；社區(qū)老年高血壓；臨床效果；安全性

高血壓是人類尚未完全攻克的高發(fā)綜合性疾病之一，雖然無根治方法，但是有效的系統(tǒng)降壓治療可大大減少急性心腦血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而延長患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量。當(dāng)前，高血壓防治工作已經(jīng)落實(shí)至社區(qū)等基層醫(yī)療單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等承擔(dān)了主要管理任務(wù)，并建立規(guī)范化的社區(qū)高血壓管理系統(tǒng)，使高血壓患者可以定時(shí)在社區(qū)測量血壓及接受檢查，及時(shí)調(diào)整降壓藥物。在社區(qū)高血壓治療及管理中，堅(jiān)持以降低高血壓并發(fā)癥率和死亡率為目標(biāo)，尤其要重點(diǎn)控制高血壓導(dǎo)致的心腦血管疾病，為此需要探索一套可靠的治療方法[1]。馬來酸左旋氨氯地平、纈沙坦均為臨床高血壓常用藥物，兩者聯(lián)用治療高血壓取得了較好的效果，兩者聯(lián)用在社區(qū)老年高血壓防治中應(yīng)用效果尚不明確，但仍需進(jìn)一步探討其實(shí)踐情況。

1 藥理作用分析

1.1纈沙坦 纈沙坦為當(dāng)前臨床常用的非肽類血管緊張素Ⅱ（AT）受體拮抗劑之一，其具有高度的Ⅰ型受體（AT1）特異性，可與Ⅰ型受體結(jié)合抑制其生理活性，減少腎上腺球細(xì)胞對醛固醇的釋放量，但無AT1受體拮抗作用。纈沙坦具有高度選擇性和競爭性地拮抗，故血壓正常人體不能產(chǎn)生降壓作用，僅糾正血壓異常升高。纈沙坦對鉀離子無影響作用，對電解質(zhì)無干預(yù)效果，降壓效果平穩(wěn)、可靠，不影響患者心收縮功能及竇性心律。纈沙坦生物利用度較為理想，與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%以上，口服即可達(dá)到理想的血藥濃度，藥物半衰期較長，降壓作用可持續(xù)18～24 h，連續(xù)用藥后達(dá)到穩(wěn)定降壓效果。

1.2馬來酸左旋氨氯地平 馬來酸左旋氨氯地平為鈣離子阻滯劑/鈣離子拮抗劑，可有效松弛血管平滑肌，擴(kuò)血管藥理作用直接、快速。氨氯地平可阻滯鈣離子跨膜運(yùn)輸作用，控制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，抑制血管平滑肌收縮，改善其痙攣。氨氯地平同時(shí)具有抗心絞痛作用，其作用機(jī)制也為阻滯鈣離子跨膜運(yùn)輸，擴(kuò)張外周冠狀動脈及小動脈，減輕心臟后負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞氧消耗量[2]。

2 纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平降壓效果分析

老年高血壓患者合理控制血壓才能有效降低心、腦、肝、腎等器官及系統(tǒng)并發(fā)癥，因而在社區(qū)高血壓治療中，需穩(wěn)定、有效控制血壓。當(dāng)前臨床研究已經(jīng)證明，高血壓單獨(dú)使用一種降壓藥物療效有限，且單一用藥劑量大、降壓不穩(wěn)定、長期用藥毒副作用強(qiáng)，因而可與其他抗高血壓藥物合用，建立≥兩種藥物聯(lián)用達(dá)到增效減毒的目的[3]。當(dāng)前，國內(nèi)較多文獻(xiàn)報(bào)道，纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平降壓效果可靠，以《新藥臨床研究指導(dǎo)原則草案》（衛(wèi)生部2010）中關(guān)于高血壓療效制定標(biāo)準(zhǔn)，舒張壓下降≥10 mmHg/收縮壓下降≥20 mmHg，或達(dá)到正常水平為顯效，馬來酸左旋氨氯地平單獨(dú)用藥顯效率僅為30%～40%，而兩者合用后顯效率可達(dá)到50%～75%，可知兩者合用后降壓效果顯著提升，療效較為理想[4]。

在馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)合纈沙坦臨床治療中，應(yīng)在用藥前仔細(xì)測量患者血壓，并進(jìn)行詳細(xì)的體檢，符合治療標(biāo)準(zhǔn)后再用藥。初始用藥劑量為馬來酸左旋氨氯地平2.5 mg/d、纈沙坦80 mg/d，持續(xù)治療2 w患者降壓效果不理想者（舒張壓>90 mmHg），增加馬來酸左旋氨氯地平劑量5 mg/d，再持續(xù)治療2 w，若降壓效果仍不理想，再增加纈沙坦劑量至160 mg/d。國內(nèi)臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，兩者聯(lián)合用藥3個(gè)月后為收縮壓（141.54±12.89）mmHg和舒張壓（91.63±8.57）mmHg，較治療前收縮壓（166.31±14.62）mmHg和舒張壓（109.54±8.16）mmHg]血壓水平顯著下降，而治療6個(gè)月后，患者收縮壓達(dá)到（132.57±13.54）mmHg和舒張壓（84.29±7.67）mmHg，持續(xù)治療后6個(gè)月即可達(dá)到良好的效果[5]。

臨床藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：纈沙坦與馬來酸左旋氨氯地平口服給藥后，患者血壓約在50～90 min后出現(xiàn)下降，120～240 min后達(dá)到最大降壓效應(yīng)，降壓作用持續(xù)24 h；但是，纈沙坦、馬來酸左旋氨氯地平單獨(dú)口服給藥后，患者血壓約在120～180 min后出現(xiàn)下降，240～360 min后達(dá)到最大降壓效應(yīng)，降壓作用僅可維持18～24 h；可知纈沙坦與馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)合給藥縮短了降壓起效時(shí)間，有助于保持最大降壓效應(yīng)，縮短用藥間隔，減少降壓藥物用量[6]。纈沙坦與氫氯噻嗪聯(lián)用時(shí)用藥后20～48 h才可達(dá)到血壓下降的最大效應(yīng)，但是纈沙坦與馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)用時(shí)血壓下降的最大效應(yīng)時(shí)間可在用藥后14～40 h達(dá)到，可知血壓下降的最大效應(yīng)可以更加快速的達(dá)到最大效應(yīng)時(shí)間，有助于提高降壓效果及效率[7]。

3 纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平對患者心功能改善效果分析

心腦血管疾病是高血壓最常見并發(fā)癥，如慢性穩(wěn)定性/變異型心絞痛、左心室肥厚，并發(fā)癥引發(fā)的心絞痛、心衰等較為常見。纈沙坦無明顯的心血管毒副作用，而馬來酸左旋氨氯地平有較好的抗心絞痛效果，可與其他抗心絞痛藥物合用提高心功能改善效果，因而纈沙坦和馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)用時(shí)，對患者心功能無明顯負(fù)性影響，合并心血管疾病的患者可通過聯(lián)合用藥達(dá)到治療作用[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)合治療減輕或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)效果優(yōu)于單純使用馬來酸左旋氨氯地平，合并左心肥厚患者左室舒張功能明顯改善，左室重量指數(shù)顯著下降，可知高血壓合并左心肥厚患者采用該聯(lián)合用藥方法臨床療效更為理想[9-10]。纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平聯(lián)用對心血管發(fā)病率影響尚不明顯，但有助于降低高血壓合并心血管疾病病死率及傷殘率，也可促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。

4 臨床用藥安全性分析

纈沙坦已經(jīng)在高血壓臨床治療中應(yīng)用數(shù)十年，不良反應(yīng)較少，以頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心、腹痛）、呼吸系統(tǒng)異常（咳嗽）和全身乏力為主。纈沙坦不良反應(yīng)發(fā)生率較低，多在用藥初期出現(xiàn)，不良反應(yīng)程度較輕，患者多在用藥1～3 d內(nèi)出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)癥狀，隨用藥時(shí)間延長（2～4 d后），多數(shù)不良反應(yīng)可自行消失。目前，少量臨床文獻(xiàn)研究報(bào)道，長期用藥后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥，輕度肝功能異常，為此建議肝、腎功能異常者（含腎動脈狹窄）應(yīng)根據(jù)具體指標(biāo)情況合理選擇是否使用本品。纈沙坦具有一定排鈉離子作用，故大劑量用藥時(shí)，應(yīng)注意觀察患者電解質(zhì)情況，并及時(shí)糾正血容量不足等不良反應(yīng)[11]。

馬來酸左旋氨氯地平也屬于相對安全的降壓藥物，藥理學(xué)研究及臨床文獻(xiàn)報(bào)道均顯示其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，與鈣拮抗劑相似。在馬來酸左旋氨氯地平藥理學(xué)研究中，未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)和肝功能損害，我國臨床用藥開始后，少量文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)搔癢癥/紅斑，血管源性水腫、黃疸、膽汁淤積和轉(zhuǎn)氨酶升高個(gè)案[12]。

當(dāng)前，馬來酸左旋氨氯地平與纈沙坦聯(lián)用治療老年高血壓臨床文獻(xiàn)研究較多，多數(shù)文獻(xiàn)研究顯示兩者合用不良反應(yīng)較少，約為3.8%～10.2%。但是，兩者聯(lián)用不良反應(yīng)類型較多，常見類型為：體位性低血壓、口干、出冷汗、暈厥、項(xiàng)背疼痛、虛弱乏力、體重改變、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)（含眼球震顫）異常、消化不良、腹瀉、血糖升高、嘔吐、胰腺炎、血小板/出血/凝血異常、肌肉/關(guān)節(jié)疼痛、乳腺增生、失眠、味覺異常、脫發(fā)、皮膚變色、耳鳴、咳嗽、氣促、泌尿系統(tǒng)功能異常、血管炎、視力障礙、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能異常及性功能異常等，且不良反應(yīng)程度較輕，多數(shù)可自愈無需干預(yù)治療[14]。此外，馬來酸左旋氨氯地平與纈沙坦聯(lián)用后，與單純使用單一藥品比較，未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可知兩者聯(lián)用達(dá)到了增效減毒的目的，臨床應(yīng)用安全性可靠。雖然兩者聯(lián)用安全性可靠，但仍需注意使用禁忌：在馬來酸左旋氨氯地平臨床應(yīng)用中，需嚴(yán)格禁止二氫吡啶類藥物過敏者，對于合并嚴(yán)重冠狀動脈阻塞性疾病和心律失?；颊撸稍黾有慕g痛和急性心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加用藥劑量時(shí)更為明顯，房顫和胸痛持續(xù)時(shí)間延長，這類患者需慎用[15]。此外，充血性心衰患者用藥期間需要警惕肺水腫風(fēng)險(xiǎn)、主動脈狹窄患者禁止聯(lián)用外周血管擴(kuò)張劑；肝功能異常和腎功能衰竭患者需謹(jǐn)慎使用；腎臟替代治療者禁止使用，馬來酸左旋氨氯地平不能被透析。

5 小結(jié)

社區(qū)老年高血壓管理工作極為龐雜，隨著社會老齡化的不斷加重，高血壓患者群體也在不斷升高，其中不乏合并各類并發(fā)癥者，社區(qū)高血壓防治工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，必須探索更為系統(tǒng)、可靠、高效的高血壓治療方案。纈沙坦聯(lián)合馬來酸左旋氨氯地平在治療社區(qū)老年高血壓方面取得了較好的效果，值得社區(qū)醫(yī)師借鑒和參考，可廣泛應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓治療中，對于老年高血壓治療較為有利。

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編輯/金昊天