淺談對(duì)急性視網(wǎng)膜壞死的臨床認(rèn)識(shí)

摘要：眼部神經(jīng)作為病毒的天然宿主，當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時(shí)，無(wú)法抑病毒的復(fù)制引起眼內(nèi)炎的急性發(fā)作。本文就針對(duì)急性視網(wǎng)膜壞死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和療進(jìn)行概述。

關(guān)鍵詞：病毒；急性視網(wǎng)膜壞死（ARN）；臨床認(rèn)識(shí)

急性視網(wǎng)膜壞死（ARN）是以急性葡萄膜炎、玻璃體炎、閉塞性視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、視網(wǎng)膜壞死及視神經(jīng)病變?yōu)橹饕卣鞯难鄄烤C合征。在1971年，Urayama等[1]，1978年Young和Bird[2]先后報(bào)道此病，曾命名為\"桐澤型葡萄膜炎\"和\"雙眼急性葡萄膜壞死\"。此病的發(fā)病機(jī)率男性要比女性多，比例大概為1.5：1.0，20～50歲屬于此病的高峰期，其以單眼發(fā)病較多，但也有患者雙眼先后發(fā)病，發(fā)病急，進(jìn)展快，治療相對(duì)困難，患者預(yù)后差[3]。據(jù)報(bào)道視網(wǎng)膜脫離是ARN患者常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是視力喪失后首要原因，發(fā)病率為75%[4]。

1 致病原

1982年，Culbertson等[5]在ARN急性期患者摘除的眼球中通過(guò)電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜全層組織中存在著皰疹病毒。在徐海燕[6]實(shí)驗(yàn)研究中結(jié)果提示VZV、HSV、CMV是ARN患者常見(jiàn)致病原。

2 發(fā)病機(jī)制

主要通過(guò)病毒的直接侵犯或引起免疫應(yīng)答所致。有實(shí)驗(yàn)表明：病毒進(jìn)入眼內(nèi)有3個(gè)途徑：血源途徑、眼前段蔓延和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。原發(fā)性皰疹病毒感染或潛伏的病毒重新激活后，它們可沿著動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維到達(dá)虹膜和睫狀體，引起前葡萄膜炎；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒的復(fù)制主要限于視覺(jué)核部和下丘腦的視交叉區(qū)，病毒可通過(guò)逆行的軸索運(yùn)轉(zhuǎn)從腦部到達(dá)視網(wǎng)膜，直接引起細(xì)胞病理性改變，與此同時(shí)，病毒感染也可引起免疫應(yīng)答可導(dǎo)致視網(wǎng)膜炎性壞死[7]。

3 臨床表現(xiàn)

3.1癥狀 早期表現(xiàn)患者單眼主要癥狀視力下降、眼紅、眼痛眼前黑影，偶爾可出現(xiàn)周邊視力下降，病變嚴(yán)重時(shí)發(fā)病數(shù)天內(nèi)可因視神經(jīng)受累而致中心視力喪失，晚期發(fā)生視網(wǎng)膜脫離可使中心視力明顯下降[8]。

3.2體征 眼前睫狀充血，角膜后細(xì)小或羊脂狀KP（+），Tyndall征（+），瞳孔圓，對(duì)光反射遲鈍，玻璃體渾濁。眼底表現(xiàn)：視乳頭充血，視網(wǎng)膜水腫，動(dòng)脈周圍部分伴有白鞘，呈白線狀和結(jié)節(jié)樣改變，視網(wǎng)膜有多灶性或融合性病灶，病灶區(qū)血管均有點(diǎn)狀出血[9]。

4 診斷

臨床表現(xiàn)結(jié)合眼科相關(guān)檢查。

4.1一般檢查 視力檢查、眼壓測(cè)量、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)檢查、眼底鏡檢查，B超、眼底血管造影FFA和ICGA，視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、視網(wǎng)膜測(cè)定（ERG）[9]。

4.2免疫學(xué)檢查 病毒分離和培養(yǎng)、血清病毒抗原抗體測(cè)定、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)（PCR）及環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增術(shù)（LAMP）[10]。

5 治療

5.1對(duì)癥治療 1%阿托品解痙止痛、消炎和防虹膜粘連；降眼壓：0.5%噻嗎洛兒聯(lián)合乙酰唑胺。

5.2抗病毒治療 阿昔洛韋（ACV）500 mg加入平衡鹽液中靜脈滴注，療程14 d停藥后口服200 mg，5次/d，療程4～6 w[11]?？诜嗀CV（400 mg，did）1年以上，可以降低HSV復(fù)發(fā)率[12]。LUU等[13]采用玻璃體腔內(nèi)給藥療效顯著。為減少ACV對(duì)腎臟毒副作用，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究黃芩、黃連、紫草、板蘭根、連翹、銀花、防風(fēng)等藥物有抗病毒作用[14]?？梢酝ㄟ^(guò)中西醫(yī)結(jié)合使抗病毒達(dá)到更好的效果。

5.3糖皮質(zhì)激素 據(jù)臨床臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為抗病毒的藥物使用1～2 w后可全身或球旁注射糖皮質(zhì)激素。若是急性期可用地塞米松10 mg加入5%的葡萄糖溶液500 ml內(nèi)靜脈滴注，1次/d，5～7 d停藥后口服強(qiáng)的松20 mg，1次/d，7～10d1療程。局部可滴用1%潑尼松龍2～6 h/次[15]。

5.4抗凝血藥 口服阿司匹林0.5 mg/d。

5.5輔助療法 靜脈丹參注射液和葛根素改善循環(huán)，vit.B、C、E可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[15]。

5.6預(yù)防性光凝 防止視網(wǎng)膜脫離[16]。

5.7手術(shù) 玻璃體切割+眼內(nèi)光凝+硅油填充[11]。

6 總結(jié)及展望

急性視網(wǎng)膜壞死（ARN）自問(wèn)世以來(lái)臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)研究都呈現(xiàn)出飛速的發(fā)展，通過(guò)各種臨床病例的支持豐富了眼科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于早期該病起病隱匿，很容易漏診或誤診，所以要不斷探索能夠在醫(yī)生的診療技能上有所突破，能夠作到對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，挽救患者的視功能，同時(shí)希望在病變的病理生理方面有所突破，能建立起健全的預(yù)防方案。

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編輯/哈濤