16例成年人重癥竹葉青咬傷治療體會(huì)

摘要：目的 淺淡成年人重癥竹葉青咬傷治療體會(huì)。方法 對(duì)重癥竹葉青咬傷患者在傷口處理、使用抗蛇毒血清、激素等基礎(chǔ)治療上增加血必凈注射液或血漿替代治療。結(jié)果 16例重癥竹葉青咬傷患者全部治愈或好轉(zhuǎn)出院，均無(wú)嚴(yán)重后遺癥以及死亡。結(jié)論 對(duì)于重癥竹葉青咬傷患者在傷口處理、使用抗蛇毒血清、激素等基礎(chǔ)治療上增加血必凈注射液或血漿替代治療可改善嚴(yán)重凝血功能障礙，縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：竹葉青；咬傷；重癥；基礎(chǔ)治療；血必凈注射液；血漿；替代治療

毒蛇咬傷是我院急診的常見(jiàn)病，目前，由于氣候及社會(huì)因素的影響，我院竹葉青咬傷病例明顯增多，部分月份與往年同一月份相比，病例可增加3～8倍，其中以重型和危重型多見(jiàn)。竹葉青咬傷的重癥患者可引起較嚴(yán)重的凝血功能異常，可并發(fā)急性彌漫性血管內(nèi)凝血（簡(jiǎn)稱DIC）[1]，我院結(jié)合近年毒蛇咬傷和凝血障礙的治療進(jìn)展，自2015年8月份開(kāi)始，在成年人重癥竹葉青咬傷的治療中增加血必凈注射液或血漿替代治療，現(xiàn)總結(jié)16例嚴(yán)重竹葉青咬傷病例，將治療結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 16例中男7例，女9例，年齡28～75歲，1例患者有高血壓及糖尿病基礎(chǔ)病史，其余患者無(wú)基礎(chǔ)病史，就診時(shí)間為被咬傷后1～24h，平均就診時(shí)間7.5h，8例為下肢咬傷，8例為上肢咬傷， 14例在我院急診行傷口“-”或“+”切開(kāi)清創(chuàng)，1例被咬傷時(shí)自行切開(kāi)后就診，1例就診時(shí)間因已發(fā)病24h故沒(méi)行清創(chuàng)。

1.2局部表現(xiàn) 患者傷口可見(jiàn)明顯“· ·”牙痕，伴疼痛、出血，周圍軟組織進(jìn)行性腫脹、發(fā)紺，有4例在院前及入院時(shí)出現(xiàn)傷口向近心端進(jìn)展超過(guò)1～3個(gè)關(guān)節(jié)。

1.3全身表現(xiàn) 所有病例生命體征穩(wěn)定，根據(jù)“2001年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組制定的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”確定為重型及危重型，患者有TT、Fib、PLT、3P試驗(yàn)、D-2聚體等相關(guān)異常。1例PT升高為14.2sec（正常值參考范圍11～14sec）。12例TT升高，升高范圍21.3～32.2sec（正常值參考范圍1～21sec），平均23.97sec。4例D-2聚體升高，升高范圍1.08～1.58mg/L）正常值參考范圍0～1mg/L）。1例血小板降低至90×109/L（正常值參考范圍100～300×109/L）。14例為纖維蛋白原低于2g/L（正常值參考范圍2～4g/L），平均0.878g/L。10例表現(xiàn)為3P試驗(yàn)陽(yáng)性。1例出現(xiàn)肉眼血尿，2例出現(xiàn)鏡下血尿，2例出現(xiàn)肌酸肌酶升高。根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組發(fā)布“急性彌漫性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)”，有10例患者可診斷為急性彌漫性血管內(nèi)凝血（簡(jiǎn)稱DIC），發(fā)病比例63%。

1.4方法 按以下流程治療：①傷口處理；②地塞米松針或甲強(qiáng)龍針靜滴；③抗蛇毒血清1～2支靜滴，行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，皮試陽(yáng)性，但生命體征穩(wěn)定和無(wú)明顯重要器官損害者，經(jīng)患方知情同意后可試行脫敏治療；④血必凈注射液靜滴，對(duì)于有明顯出血傾向、Fib低于1g/L或3P試驗(yàn)陽(yáng)性者予血漿替代治療，每次輸血漿量10～15ml/kg，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，一般輸血次數(shù)1～3次；⑤肌注破傷風(fēng)抗毒血清，行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；⑥抗生素；⑦防治急性溶血、中毒性心肌炎、腎衰竭、骨筋膜室綜合征、肢體壞死等并發(fā)癥。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)[2] ①治愈：全身和局部癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；②顯效：全身癥狀消失，局部腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；③有效：全身和局部癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，壞死灶有所縮?。虎軣o(wú)效：全身或局部癥狀無(wú)減輕，傷口無(wú)愈合或死亡。

2 結(jié)果

該16例患者在治療第2～3d出現(xiàn)患肢腫脹、發(fā)紺明顯減輕，傷口無(wú)惡化，入院時(shí)傷口在2個(gè)關(guān)節(jié)以內(nèi)的病例在規(guī)范治療1w左右愈合，2個(gè)關(guān)節(jié)以上的病例需2w左右。一般重癥病例凝血生化指標(biāo)在治療第2～3d可明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，有2例在第5～7d恢復(fù)正常。經(jīng)治療后所有病例均有效或治愈出院，無(wú)發(fā)生嚴(yán)重后遺癥及死亡病例，治愈2例，顯效4例，有效10例，住院時(shí)間1～7d，平均住院時(shí)間3.1d。出院后隨訪所有病例癥狀均逐漸消失。

3 討論

竹葉青是我國(guó)目前南方地區(qū)常見(jiàn)蛇種，咬傷病例有逐年增多趨勢(shì)，竹葉青毒液含血循毒種類、成分復(fù)雜，含有血液毒素、心臟毒素，還含有蛋白水解酶、透明質(zhì)酸酶等多種酶類[3]，被咬傷后病情進(jìn)展快，多見(jiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙、DIC，部分出現(xiàn)急性溶血、腎衰竭、骨筋膜室綜合征、中毒性心肌炎、感染等并發(fā)癥，因此，及時(shí)有效的處理是預(yù)防并發(fā)癥、提高治愈率及縮短住院時(shí)間的關(guān)鍵。

目前蛇傷治療廣泛認(rèn)可早期傷口處理、使用抗蛇毒血清和激素是治療關(guān)鍵[4]。以上也是我院多年毒蛇咬傷的基礎(chǔ)治療。竹葉青蛇毒目前無(wú)特異性解毒血清，但研究及臨床實(shí)踐表明其有毒成份可部分被蝮蛇及五步蛇抗蛇毒血清拮抗，我院在竹葉青咬傷的16例嚴(yán)重血循毒患者中， 16例使用抗蝮蛇蛇毒血清，9例因病情危重聯(lián)合使用抗五步蛇蛇毒血清。使用抗蝮蛇蛇毒血清中有3例皮試陽(yáng)性而行脫敏治療，2例脫敏治療成功，1例因脫敏治療失?。ǔ霈F(xiàn)明顯頭暈、胸悶不適）停止使用，只用抗五步蛇蛇毒血清。使用抗五步蛇蛇毒血清患者中有1例皮試陽(yáng)性，行脫敏治療成功。

毒蛇咬傷患者會(huì)在咬傷3h后出現(xiàn)MODS，應(yīng)用抗蛇毒血清最佳治療時(shí)間窗為發(fā)病4h內(nèi)[5]，抗蛇毒血清僅能中和游離蛇毒抗原，但對(duì)已對(duì)靶器官起毒效應(yīng)的蛇毒抗原無(wú)拮抗作用，不能減輕中毒癥狀。重癥竹葉青咬傷患者表現(xiàn)為嚴(yán)重凝血功能障礙，為蛇毒對(duì)凝血系統(tǒng)毒性效應(yīng)，抗蛇毒血清作用有限，我院治療前的16例重癥竹葉青咬傷患者中有高達(dá)63%患者表現(xiàn)為DIC。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組發(fā)布的\"急性彌漫性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)\"指出，在毒蛇咬傷導(dǎo)致DIC患者中，禁止使用肝素等抗凝治療，推薦在治療基礎(chǔ)疾病及相關(guān)誘因下，使用血漿替代治療。另外，近年DIC的有關(guān)臨床研究中發(fā)現(xiàn)增加血必凈治療DIC效果顯著[6]，有關(guān)研究表明，血必凈具有拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、改善微循環(huán)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[7，8]，可阻斷異常凝血功能。據(jù)此，我院在規(guī)范傷口清創(chuàng)、使用抗蛇毒血清、激素等基礎(chǔ)治療外，對(duì)重癥竹葉青咬傷患者增加血必凈注射液或血漿替代治療，其中，16例采用血必凈注射液治療，3例考慮重癥DIC予聯(lián)合血漿替代治療。采用研究文獻(xiàn)方式，對(duì)比有關(guān)統(tǒng)計(jì)竹葉青咬傷后凝血功能變化的相關(guān)文獻(xiàn)[1，9]，有關(guān)報(bào)告中重癥竹葉青咬傷病例在治療前的凝血功能異常與我院治療的該16例病例相類似，都表現(xiàn)為治療前PT、APTT、TT和D-2聚體水平升高、Fib水平降低，但既往的報(bào)告表明重癥患者治療后僅D2聚體水平在治療后1d升高，然后降至正常，其余指標(biāo)治療前與治療后4d變化不大[1]，總結(jié)我院重癥竹葉青咬傷治療效果，一般病例在治療中的第2～3d會(huì)出現(xiàn)3P轉(zhuǎn)陰或纖維蛋白原明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，有2例在第5～7d恢復(fù)正常。舉例說(shuō)明，其中1例被竹葉青咬傷后1h就診的患者，入院時(shí)3P試驗(yàn)陽(yáng)性及纖維蛋白原數(shù)值為零，患者不同意行血漿替代治療，其余按規(guī)范使用基礎(chǔ)治療和血必凈注射液等治療，監(jiān)測(cè)5d纖維蛋白原能逐漸恢復(fù)正常，但3P試驗(yàn)仍陽(yáng)性，而另外三例行血漿替代治療病例在治療第2～3d會(huì)出現(xiàn)3P轉(zhuǎn)陰或纖維蛋白原明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。由此推斷，我院使用血必凈注射液或血漿替代治療可改善重癥竹葉青咬傷患者凝血功能異常，單獨(dú)使用血必凈注射液治療也有助改善嚴(yán)重凝血功能障礙，可使各項(xiàng)凝血指標(biāo)恢復(fù)較快。2012年，我院統(tǒng)計(jì)重癥毒蛇咬傷患者平均住院時(shí)間為（11.8±5.7）d[10]，目前采用基礎(chǔ)治療加血必凈注射液或血漿替代治療平均住院時(shí)間3.1d，縮短了住院時(shí)間，更重要的是提高了治療效果。

綜上所述，重癥竹葉青咬傷是臨床常見(jiàn)急危重癥，表現(xiàn)為并發(fā)急性的嚴(yán)重凝血功能障礙，常并發(fā)急性彌漫性血管內(nèi)凝血，有嚴(yán)重出血傾向，對(duì)于成年人重癥竹葉青咬傷的治療，我院認(rèn)為傳統(tǒng)治療上的早期傷口處理、使用抗蛇毒血清和激素是基礎(chǔ)治療，但臨床觀察使用血必凈注射液或血漿替代治療能改善嚴(yán)重凝血功能障礙，防治各重要臟器出血的并發(fā)癥，同時(shí)也避免患者發(fā)生相關(guān)嚴(yán)重后遺癥甚至死亡，還可縮短住院時(shí)間。期待今后能有更多臨床研究以進(jìn)一步明確重癥竹葉青咬傷的血漿替代治療和血必凈注射液治療的病理學(xué)及藥理學(xué)機(jī)制，期待今后嚴(yán)重血循毒毒蛇咬傷有更明確的治療措施及治療效果。

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