試論分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的臨床運(yùn)用

摘要：分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科中常見的麻醉方式之一，臨床上常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物容易引起胎兒呼吸問題，從而限制了藥物的選擇。產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛過程中考慮因素較多，涉及到安全、藥物對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響等。目前，臨床上分娩鎮(zhèn)痛方式相對(duì)較多，包括：腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外麻醉等，不同的鎮(zhèn)痛方式在產(chǎn)科中均發(fā)揮了重要的作用，均能減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響較小。本文將以分娩鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀為起點(diǎn)，分析臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物，使得產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛中能夠選擇合適的藥物，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛藥物；腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；分娩疼痛

分娩幾乎是每一位女性均需要經(jīng)歷的過程，而分娩疼痛雖然是一種正常的生理現(xiàn)象。但是，由于初產(chǎn)婦對(duì)分娩過程心理準(zhǔn)備不足，分娩過程中心理波動(dòng)較大，常表現(xiàn)為：恐懼、緊張、焦慮等。剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床上常見的分娩方式之一，它能夠搶救難產(chǎn)孕婦和圍生兒，其已經(jīng)在我國(guó)基層醫(yī)院產(chǎn)科中推廣，同時(shí)，剖宮產(chǎn)能夠保護(hù)產(chǎn)婦和新生兒的生命健康，促進(jìn)產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)[1]。

但是，現(xiàn)在人們自我保健意識(shí)的不斷提高，多數(shù)產(chǎn)婦更愿意選擇陰道分娩，并且成為我國(guó)產(chǎn)科的主要發(fā)展方向。但是，產(chǎn)婦分娩過程中不可避免的會(huì)存在分娩疼痛，屬于疼痛的最高級(jí)。產(chǎn)婦分娩期由于疼痛，內(nèi)心不免產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)性情緒，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺水平高于正常值，從而增加心臟負(fù)荷。同時(shí)，產(chǎn)婦分娩過程中還容易引起母體和新生兒代謝性酸堿失衡等。

1產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛運(yùn)用進(jìn)展

1.1分娩鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛顧名思義就是采取積極有效的措施幫助產(chǎn)婦減輕分娩過程中的疼痛，降低產(chǎn)婦分娩疼痛，從而減少產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的痛苦。分娩鎮(zhèn)痛是目前產(chǎn)科中的一個(gè)永恒的話題，它在一定程度上能反應(yīng)醫(yī)療技術(shù)水平，更加體現(xiàn)國(guó)家的醫(yī)療保障體系[2]。

分娩鎮(zhèn)痛是當(dāng)前產(chǎn)科的研究重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了多次研究，并取得一些共識(shí)：①分娩鎮(zhèn)痛過程中藥物的給藥途徑必須科學(xué)、合理，選擇的藥物應(yīng)該容易給予，藥物進(jìn)入機(jī)體后應(yīng)該作用迅速、明顯，并且對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的影響較小，藥物使用過程中能夠維持產(chǎn)婦的整個(gè)分娩[3]。②分娩鎮(zhèn)痛時(shí)不能影響產(chǎn)婦的正常宮縮，不能影響產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的正常分娩產(chǎn)生影響。③分娩鎮(zhèn)痛過程中選擇的藥物必須保證產(chǎn)婦時(shí)刻處于清醒狀態(tài)，保證產(chǎn)婦整個(gè)分娩過程能夠配合。同時(shí)，產(chǎn)婦在陰道分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩時(shí)保證選擇的分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)生影響[4]。

1.2分娩鎮(zhèn)痛方法

1.2.1笑氣（N2O）吸入法 笑氣吸入法以前是一種相對(duì)使用較多的麻醉方法，該麻醉方法采用麻醉機(jī)以N2O：O2=50%：50%混合后，產(chǎn)婦自持麻醉面罩放置口鼻部，在宮縮前20～30 s經(jīng)面罩作深呼吸數(shù)次，待產(chǎn)痛消失時(shí)，面罩即可移去。間歇吸入于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程。該麻醉方法操作比較簡(jiǎn)單，但是鎮(zhèn)痛效果不理想，患者如果笑氣吸入量過多，容易產(chǎn)生誤吸現(xiàn)象，也會(huì)對(duì)室內(nèi)空氣產(chǎn)生污染。

1.2.2腰硬聯(lián)合麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉在運(yùn)用時(shí)首先于蛛網(wǎng)膜下腔給局麻藥布比卡因2.5mg或羅哌卡因3 mg，取出長(zhǎng)針迅速置入硬膜外導(dǎo)管，繼之接PCA泵以約5 ml/h繼續(xù)給藥，PCA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間20 min。腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛通過注入低濃度的麻醉藥物對(duì)傳入神經(jīng)纖維的阻滯來(lái)阻斷分娩時(shí)產(chǎn)生的疼痛路徑，并且，腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)通過麻醉藥物還是能夠有效的抑制或消除刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，抑制產(chǎn)程中的應(yīng)激激素分泌[5]。該麻醉方法和其他麻醉方法相比優(yōu)勢(shì)較多，其鎮(zhèn)痛效果明確，因用藥量極小，從而對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響小，而且穿刺針的改進(jìn)后，術(shù)后引起頭痛等并發(fā)癥的機(jī)率小，所以產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒產(chǎn)生的影響較小，已經(jīng)成為產(chǎn)科常見的分娩鎮(zhèn)痛方法之一[6]。

1.2.3硬膜外麻醉 硬膜外麻醉也是產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中使用較多的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，其麻醉方法如下：硬膜外聯(lián)合用藥0.075%～0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼2 μg/ml或舒芬太尼0.5 μg/ml，負(fù)荷量為10～15ml，繼之，接PCA泵以約5ml/h繼續(xù)給藥，PCA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間20 min。該鎮(zhèn)痛方法和其他鎮(zhèn)痛方法相比優(yōu)勢(shì)較多，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)抑制作用，是比較理想的方法之一[7]。同時(shí)，硬膜外麻醉操作方法相對(duì)比較簡(jiǎn)單，該鎮(zhèn)痛方法能夠減輕宮縮疼痛，甚至達(dá)到無(wú)痛程度作用，不會(huì)影響產(chǎn)婦宮縮的強(qiáng)度、頻率，更不會(huì)對(duì)新生兒Apgar評(píng)分產(chǎn)生明顯的影響，不會(huì)增加產(chǎn)后出血量，也不會(huì)延緩產(chǎn)程[8]。

1.2.4導(dǎo)樂陪產(chǎn) 導(dǎo)樂陪產(chǎn)是臨床上使用較多的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，它最早于20世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者提出，陪伴的時(shí)間一般是從產(chǎn)婦臨產(chǎn)開始到產(chǎn)后的2h。導(dǎo)樂員的主要職責(zé)是對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程的觀察、心理疏導(dǎo)、穴位按摩等，該方法的操作方法相對(duì)比較簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生影響，能夠提高產(chǎn)婦生活護(hù)理質(zhì)量、助產(chǎn)及新生兒護(hù)理質(zhì)量。

目前，我國(guó)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)的使用率逐年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)每年剖宮產(chǎn)率為50%，顯著高于美國(guó)的20%，而加拿大僅有19%。我國(guó)剖宮產(chǎn)率與其他國(guó)家的差距如此之大，因此，產(chǎn)科的相關(guān)工作者應(yīng)該積極呼吁，倡導(dǎo)自然分娩，積極推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

2分娩鎮(zhèn)痛常用藥物

目前，臨床上分娩鎮(zhèn)痛方法相對(duì)較多，常見的包括：腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等，且臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物類型也相對(duì)較多，包括：羅哌卡因、舒芬太尼以及藥物的聯(lián)合使用等，具體如下。

2.1羅哌卡因 羅哌卡因是臨床上使用較多的分娩鎮(zhèn)痛藥物，該藥物是一種酰胺類麻醉劑，該藥物屬于是布比卡因的左旋異構(gòu)體，并且藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與布比卡因基本相同。羅哌卡因脂溶性較小，具有較高的血漿清除率和較短的半衰期。產(chǎn)婦用藥后藥物能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞上的離子通道，使得神經(jīng)興奮不能正常的傳導(dǎo)，從而能夠阻斷疼痛興奮的傳遞。

羅哌卡因和其他鎮(zhèn)痛麻醉藥物相比優(yōu)勢(shì)較多：①羅哌卡因相對(duì)于布比卡因?qū)θ焉飫?dòng)物的心肌毒性小很多，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生明顯的損害。②羅哌卡因和布比卡因相比產(chǎn)婦的耐受性更高，即使在大劑量羅哌卡因使用情況下，產(chǎn)生的副作用也相對(duì)比較少，藥物不會(huì)引起機(jī)體發(fā)生心律失常等并發(fā)癥。③羅哌卡因的使用不會(huì)引起產(chǎn)婦心搏驟停，其復(fù)蘇能力和效果較好。目前，羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛中首選的麻醉藥物，藥物能夠分離運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

2.2阿片類鎮(zhèn)痛藥物 目前，臨床上使用的阿片類藥物種類較多，包括：舒芬太尼、芬太尼、嗎啡等。患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥后藥物能夠在機(jī)體脊髓Ι層和膠狀質(zhì)中的阿片類藥物受體相結(jié)合，從而能抑制疼痛的傳播，降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛。產(chǎn)婦分娩過程中常用的阿片類藥物為芬太尼和舒芬太尼。舒芬太尼和u1受體相互結(jié)合時(shí)具有更高的選擇性，并且鎮(zhèn)痛效果要明顯強(qiáng)于芬太尼。同時(shí)，產(chǎn)婦使用舒芬太尼后并不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。相關(guān)研究顯示：產(chǎn)婦分娩時(shí)利用小劑量舒芬太尼、芬太尼進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響較小，能夠減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛。

2.3藥物的聯(lián)合使用 近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛用藥取得了階段性進(jìn)展。相關(guān)研究顯示：羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛效果理想，能夠減輕產(chǎn)婦疼痛，提高順產(chǎn)率，且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響較小。而有關(guān)學(xué)者則對(duì)86例產(chǎn)婦進(jìn)行臨床分析，結(jié)果顯示：羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對(duì)松弛產(chǎn)婦的肌肉作用較強(qiáng)，并對(duì)產(chǎn)婦的血壓和心率影響較小

3結(jié)論

綜上所述，目前臨床上用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛方法相對(duì)較多，如：非藥物性鎮(zhèn)痛法、藥物性鎮(zhèn)痛法，非藥物性鎮(zhèn)痛法雖然在分娩鎮(zhèn)痛過程中對(duì)產(chǎn)程和胎兒無(wú)影響，但是鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較差，難以滿足產(chǎn)婦需要。藥物分娩鎮(zhèn)痛主要包括：腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等，這些麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，均在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，臨床上使用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物種類也相對(duì)較多，包括：羅哌卡因、阿片類鎮(zhèn)痛藥物以及藥物的聯(lián)合使用等，這些藥物均能夠減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響較小。臨床上，產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)該根據(jù)每一位產(chǎn)婦實(shí)際情況選擇合理的分娩鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物，減少產(chǎn)婦疼痛，提高陰道分娩率。

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編輯/丁一