急診內(nèi)科喘憋患者診治思路探討

摘要：目的 總結(jié)分析急診內(nèi)科喘憋患者的病因，尋求快速有效的診治辦法。方法 回顧性分析我院2012年12月～2014年12月急診內(nèi)科診治的206例喘憋患者的病歷，對其病因及其診治結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果 本組206例喘憋患者經(jīng)搶救治療后，病情痊愈及好轉(zhuǎn)者175例（占85.0%），病情無明顯緩解及惡化者8例（占3.9%），轉(zhuǎn)院者4例（占1.9%），死亡19例（占9.2%）。結(jié)論 盡早、確診、及時的搶救，在控制緊急癥狀的基礎(chǔ)上進(jìn)行病因的治療對喘憋患者的預(yù)后起著關(guān)鍵作用。

關(guān)鍵詞：急診內(nèi)科；喘憋；診治思路

喘憋，多為呼吸急促、呼吸不暢等呼吸困難表現(xiàn)，是急診內(nèi)科常見危重癥之一，發(fā)病者大多為老年人，因其已經(jīng)存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，代償功能差，病情發(fā)作時，患者常不能自訴，增加了診斷難度，由于病情進(jìn)展速度，對于患者生命構(gòu)成了極大的威脅。及時準(zhǔn)確的診斷，可以減少喘憋患者臟器不必要的損傷，降低病死率?，F(xiàn)將我院急診內(nèi)科206例喘憋患者的臨床資料，進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院急診內(nèi)科自2012年12月～2014年12月就診的喘憋患者206例，其中男103例，女103例；年齡20～95歲，平均年齡（71.67±14.87）歲。既往有明確冠心病史117例，高血壓病史121例，糖尿病史48例，腦血管病史31例，慢性支氣管炎病史72例，矽肺病史14例，支氣管哮喘病史11例，肺結(jié)核病史2例，先心病史2例，慢性腎功能不全（尿毒癥）病史14例，腫瘤病史5例。伴有咳嗽、咳痰者141例，伴有發(fā)熱者20例，伴有胸痛、大汗者7例，伴有胸悶、氣短、心悸者66例，伴有躁動者5例，伴有浮腫、少尿者23例，伴有進(jìn)食不佳、腹脹者7例，伴有意識障礙者8例。

1.2病因 呼吸系統(tǒng)疾病138例（占67%，包括急性支氣管炎/肺炎52例，氣胸/胸腔積液6例，呼吸衰竭4例，慢性支氣管炎急性發(fā)作59例，肺結(jié)核1例，支氣管哮喘11例，肺癌2例，肺間質(zhì)纖維化1例，塵肺感染3例），心血管系統(tǒng)疾病63例（占31%，包括急性心肌梗死4例，急性心功能不全/慢性心功能不全急性發(fā)作56例，擴(kuò)張型心肌病1例，先心病1例，風(fēng)心病1例），其他疾病4例（占2%，包括焦慮1例，腹水2例，吸入性氣體毒效應(yīng)2例）。

1.3診斷方法 到院后仔細(xì)向患者或陪診人員詢問喘憋患者的既往史、過敏史、現(xiàn)病史及相關(guān)誘因，系統(tǒng)查體（重點(diǎn)檢查心肺），行心電圖、快速血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、心肌酶、BNP、TnT、血?dú)夥治觥⑿仄駽T及心臟超聲等相關(guān)檢查，在最短時間內(nèi)完成檢查，同時監(jiān)測生命體征，與搶救措施同步進(jìn)行，提高患者生存率。

1.4喘憋的早期處置 患者入院后立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征（包括血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等），開放氣道，保持氣道通暢，清除痰液，解除支氣管痙攣，必要時予以氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，同時行心電圖、快速血糖檢查，開放靜脈通路，抽血留驗(yàn)，詳細(xì)詢問知情者相關(guān)病史、誘發(fā)因素及發(fā)病情況后，對患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的體格檢查，盡快對患者喘憋病因做出判斷，予以解痙、平喘、補(bǔ)液等支持治療。

1.5依據(jù)喘憋患者臨床分類實(shí)施搶救

1.5.1心源性 包括急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先心病、心肌病和心肌炎、心包填塞等疾病導(dǎo)致的急性心臟泵功能衰竭和急性肺水腫。

1.5.1.1急性心肌梗死 主要由大面積心肌壞死，急性心力衰竭所致，其次疼痛刺激及精神緊張亦可造成，根據(jù)臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)和/或心肌損傷標(biāo)志物（CK-MB、肌鈣蛋白T或I等）可明確診斷，患者采取坐位或者半坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，高流量吸氧（可在濕化瓶內(nèi)添加酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表明張力、改善肺通氣）；根據(jù)患者病情選用或者聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物劑（如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺等），調(diào)控患者血壓，防止血壓過高/過低，治療心律失常，糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時可應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑、皮質(zhì)激素、氨茶堿等藥物，預(yù)防/控制肺部感染，避免使用洋地黃類強(qiáng)心劑，盡早急診溶栓或PCI開通阻塞的冠脈血管，減少心肌損害。

1.5.1.2風(fēng)濕性心臟病 多由急性左心衰竭所致，多見于勞累、感染等情況，根據(jù)風(fēng)濕病史、結(jié)合患者體征及實(shí)驗(yàn)室檢查與超聲心動圖可明確診斷，可應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心劑、利尿劑糾正心衰、控制心室率，預(yù)防/控制感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)病情可選擇手術(shù)治療。

1.5.1.3心肌病和心肌炎 多由急性左心衰竭、心律失常所致，多見于感染、勞累等誘因后，常有感冒、發(fā)熱等呼吸道表現(xiàn)和/或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、浮腫、呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、阿斯綜合征、心力衰竭，甚至猝死，心電圖表現(xiàn)為各種心律失常，心肌損傷標(biāo)志物可升高，白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血沉可增高，再結(jié)合超聲心動圖表現(xiàn)可明確診斷，在糾正心律失常及心力衰竭的基礎(chǔ)上，給予抗感染/病毒治療及營養(yǎng)心肌治療，如ATP、CoA、VitC等及補(bǔ)中益氣類中藥黃芪、生脈飲等。

1.5.1.4心包填塞 大量心包積液造成心臟搏動受限，引起急性循環(huán)衰竭、出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)，查體可發(fā)現(xiàn)心濁音界擴(kuò)大呈球形或燒瓶狀，心尖搏動減弱甚至消失、血壓下降、奇脈；胸片示心影增大，肺部充血征不明顯；心電圖可見廣泛性ST段弓背向下型抬高、低電壓或者電交替，沒有病理性Q波；超聲心動圖對診斷極有幫助，可緊急心包穿刺排液減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學(xué)，糾正休克，準(zhǔn)備手術(shù)治療。

1.5.2肺源性 包括急性肺栓塞、氣胸/胸腔積液、支氣管哮喘與喘息型支氣管炎急性發(fā)作及喘息性肺炎、肺部占位、上氣道阻塞及急性呼吸窘迫綜合癥等呼吸系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致氣道痙攣、氣體交換障礙，造成機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，引發(fā)急性呼吸衰竭。

1.5.2.1氣胸或胸腔積液 由于氣體/液體出現(xiàn)擠壓肺臟，造成肺通氣/換氣障礙所致，通常胸片/胸部CT可明確診斷，治療方法強(qiáng)調(diào)個體化，如氣量或液量較少，除給予必要的抗感染、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘治療外，讓其自行吸收；如氣量或液量較大，除上述治療外，還應(yīng)予以胸腔穿刺排氣、排液，必要時予以胸腔置管、閉式引流，加速氣體、液體排除；嚴(yán)重者可考慮外科手術(shù)治療。

1.5.2.2急性肺栓塞 由于肺動脈栓塞，導(dǎo)致肺-血管換氣障礙，引發(fā)低氧血癥，甚至急性右心功能不全及休克所致，化驗(yàn)動脈血?dú)夥治鍪綪O2、PCO2下降，D-二聚體升高，可行肺灌注/通氣掃描及肺動脈造影明確診斷；急性期治療以抗凝和溶栓、糾正右心功能不全和低血壓為主，同時糾正低氧血癥、鎮(zhèn)痛和抗心律失常；必要時選用外科手術(shù)治療；因洋地黃類藥物效果差、易中毒，避免使用，如需要可慎用快速洋地黃類制劑（如西地蘭等）。因該病漏診率、誤診率及病死率較高，需提高診斷意識。

1.5.2.3支氣管哮喘與喘息型支氣管炎急性發(fā)作及喘息性肺炎 前者多發(fā)病于青少年，多有過敏等誘因，常有家族史，發(fā)病時喘憋明顯，肺部查體漫布哮鳴音，緩解期癥狀大多消失，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可陽性，血常規(guī)、胸片或胸部CT可無明顯表現(xiàn)；后者多發(fā)病于中老年人，多有慢性咳痰喘病史，查體可見肺氣腫體征及肺部干濕性羅音，血常規(guī)可正?；蛏?，胸片或胸部CT符合慢支改變，常合并肺部感染；急性期治療可持續(xù)低流量氧療，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張基靜脈滴注和/或霧化吸入，結(jié)合痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗菌素抗感染、鎮(zhèn)咳、祛痰、補(bǔ)液治療。

1.5.2.4急性呼吸窘迫綜合征 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，至呼吸衰竭，早起肺部體征不明顯或可出現(xiàn)肺泡呼吸音減低、肺部干濕性羅音，動脈血?dú)夥治鍪綪O2降低，早期PCO2正?；蚱?，中晚期PCO2升高，胸片或胸部CT可協(xié)助診斷，治療以呼吸支持為主如氧療，大多要輔助機(jī)械呼氣末正壓通氣，控制感染和營養(yǎng)支持，補(bǔ)液維持適宜血容量，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。

1.5.2.5上呼吸道阻塞 多由感染、過敏、異物等原因引起喉痙攣、喉水腫，造成氣道阻塞、氣體通氣障礙，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致急性呼吸衰竭，根據(jù)病史及體征可診斷，治療關(guān)鍵是立即開放氣道，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開，給予足量抗菌素抗感染及腎上腺糖皮質(zhì)激素減少滲出，喉鏡下取出異物。

1.5.2.6肺部占位 由于占位壓迫造成氣道阻塞，引發(fā)肺不張、局限性肺炎等，早期可無癥狀，出現(xiàn)癥狀即到達(dá)疾病的中晚期，通過肺部影像、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴結(jié)活檢、血清腫瘤標(biāo)記物及支氣管鏡等檢查可診斷，其治療主要以手術(shù)為主，術(shù)后放療或化療。該病預(yù)后較差，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者生存率。

1.5.3其他病因 包括精神源性、類癌綜合癥、藥物不良反應(yīng)、中毒及心肺外疾病等病因，造成氣道張力高、氣道痙攣、呼吸受限及呼吸中樞抑制，引起呼吸衰竭。

1.5.3.1精神源性 如高通氣綜合征，多有情緒劇烈變化，查體無明確陽性體征，動脈血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)PCO2下降，根據(jù)病史可診斷，給予面罩低流量吸氧，采用鎮(zhèn)靜，心理輔導(dǎo)等一般可緩解。

1.5.3.2類癌綜合癥 主要因5-HT分泌過多，引起支氣管痙攣所致，根據(jù)血尿5-HT測定及五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)等化驗(yàn)明確診斷，其治療主要以手術(shù)為主，可給予5-HT拮抗劑如甲基麥角酸酊胺醇、賽庚啶、腎上腺糖皮質(zhì)激素等改善癥狀，對于未能手術(shù)者可予以化療和放療。

1.5.3.3藥物不良反應(yīng) 常見有維生素K1、葡萄糖酸鈣、氨溴索、凱西萊、復(fù)方杏仁膠囊等藥物，根據(jù)服藥史可診斷，停止服藥，一般不需特殊處置，如癥狀重可應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。

1.5.3.4中毒 與中樞性、周圍性呼吸抑制有關(guān)；根據(jù)毒物接觸史、臨床癥狀及化驗(yàn)可診斷；應(yīng)立即脫離中毒環(huán)境，清除尚未吸收的毒物，促進(jìn)已吸收毒物排出，應(yīng)用特效解毒劑，控制血壓、糾正休克、降溫等對癥治療，同時吸氧（高壓氧艙）、補(bǔ)液等支持治療，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。

1.5.3.5心肺外因素 如腹腔積液、腹腔占位等，造成呼吸活動度受限，肺通氣受限，主要以治療原發(fā)病為主。

1.5.4其他 病情嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸心跳驟停者，立即予以心肺腦復(fù)蘇，同時對癥治療，如復(fù)蘇成功，生命體征平穩(wěn)后及時轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

本組206例喘憋患者經(jīng)搶救治療后，病情痊愈及好轉(zhuǎn)者175例（占85.0%），病情無明顯緩解及惡化者8例（占3.9%），轉(zhuǎn)院者4例（占1.9%），死亡19例（占9.2%）。死亡患者中，包括肺炎/急性支氣管炎2例，慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作6例，肝硬化腹水1例，急性心肌梗死1例、急性心功能不全/慢性心功能不全急性發(fā)作7例，支氣管哮喘1例，肺癌1例。

3 討論

喘憋是急診科常見的臨床急癥，其病因復(fù)雜、癥狀重，病情急且變化快，并且因缺乏患者主觀敘述，對患者病情了解不足，醫(yī)務(wù)人員盡早對病情做出判斷、做好相應(yīng)輔助檢查和正確的處理措施，是搶救成功關(guān)鍵的第一步，同時也為轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室后的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。

3.1診斷及鑒別診斷 臨床上引起突發(fā)喘憋的疾病較多，但90%以上是由嚴(yán)重心、肺疾病引起，由于其發(fā)病機(jī)理不同，兩者在治療上有很大差別。所以鑒別是心源性還是肺源性疾病非常重要！一般情況下可按以下思路進(jìn)行鑒別：根據(jù)患者年齡，有無心臟病史或肺部疾病史，肺淤血征/體循環(huán)淤血征、氣道阻塞征，心電圖、心超、胸片或胸部CT等檢查，再結(jié)合其他必要的輔助檢查基本可以對一般心肺疾病進(jìn)行鑒別診斷。但是臨床上突發(fā)喘憋的大多是中老年患者，常常心臟病史和肺疾病史并存，要快速并準(zhǔn)確鑒別其病因尤為困難。而快速測定血漿B型利鈉肽（BNP）有助于鑒別心源性和非心源性喘憋。研究表明，血漿BNP 濃度是有癥狀的、無癥狀患者心室功能障礙的敏感指標(biāo)，在心功能好轉(zhuǎn)時其濃度也隨之下降。而原發(fā)性肺疾病基本不影響B(tài)NP的水平。FDA建議BNP在區(qū)分是否為心源性哮喘的臨界值是100pg/ml；ACC/AHA指南指出：在無特異癥狀和體征的疑似急性左心力衰竭發(fā)作時，BNP對排除或確診心力衰竭的證據(jù)水平為A。BNP大于450 pg/ml（75歲以上大于1800pg/ml）時診斷為心源性哮喘的陽性預(yù)測價值高于90%；NT-proBNP或BNP對診斷急性左心力衰竭有重要意義。

3.2死亡原因分析 從臨床結(jié)果得知，心肺疾患是患者喘憋及死亡的主要原因，可概括為以下原因：①氣道分泌物多且粘稠、阻塞氣道而造成呼吸衰竭。②水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、能量代謝障礙。③患者抵抗力差，繼發(fā)感染，抗感染治療效果差。④患者年齡較大、臟器老化，基礎(chǔ)疾病多，多臟器功能衰竭。⑤患者缺乏醫(yī)療知識，對疾病了解不夠，就醫(yī)時間延誤，錯過最佳搶救時機(jī)。

4 小結(jié)

突發(fā)喘憋的患者的心肺功能常不佳，特別是老年人，臨床癥狀表現(xiàn)不典型，易誤診，預(yù)后都是很差，必須加強(qiáng)對喘憋的認(rèn)識，在迅速診斷時須十分小心，關(guān)鍵是在控制緊急癥狀的基礎(chǔ)上進(jìn)行病因的治療，只有及時有效的治療，才能明顯提高搶救成功率，降低死亡率。

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編輯/成森