進(jìn)食安全管理在急性期腦卒中合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究

摘要：目的 探討序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在急性腦卒中伴有意識(shí)和吞咽功能障礙患者應(yīng)用的有效性。方法 將合并吞咽困難的急性期腦卒中患者2014年1月～8月的患者為對(duì)照組；2014年9月～6月的患者為觀察組。所有入選患者均按照腦卒中診療規(guī)范給予藥物治療。對(duì)照組在患者入院時(shí)和入院第2d給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者選擇糊狀食物、盡量坐起進(jìn)食、進(jìn)食動(dòng)作緩慢，及時(shí)解答患者的疑問，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等。對(duì)觀察組患者實(shí)施系統(tǒng)化的進(jìn)食安全護(hù)理措施。結(jié)果 本組92例患者中，對(duì)照組住院期間發(fā)生誤吸12例，發(fā)生率26.09%；觀察組患者住院期間發(fā)生誤吸2例，發(fā)生率4.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 腦卒中合并吞咽困難的急性期患者，早期應(yīng)用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方式，可改善患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞：急性腦卒中；吞咽功能障礙；安全管理

吞咽障礙是急性期腦卒中患者常見的臨床癥狀之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，50%的急性期腦卒中患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食和進(jìn)水量不足，繼發(fā)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、甚至?xí)?dǎo)致患者窒息死亡，這不僅降低了患者的舒適度、延長了住院時(shí)間、增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響了患者的預(yù)后。因此，對(duì)急性期腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行針對(duì)性的進(jìn)食安全管理是降低腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率和病死率的重要措施。我科對(duì)2014年1月～2015年6月對(duì)92例急性期腦卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行了系統(tǒng)的進(jìn)食安全管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年6月在神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期腦卒中后吞咽障礙患者92例作為研究對(duì)象。其中男56例，女36例，年齡40～78歲，平均（62.57±7.58）歲；腦出血31例，腦梗死61例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合全國第四次腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②患者入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)在2～3級(jí)，即協(xié)助患者在坐位時(shí)飲30ml溫開水，能在5s內(nèi)咽下但分2次及以上且不嗆咳者為洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)；雖1次咽下但用時(shí)在5s以上且有嗆咳者為洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)；③神志清楚，能進(jìn)行正確有效溝通；④為首發(fā)腦卒中患者且發(fā)病在1w內(nèi)、連續(xù)3d癥狀無加重；⑤自愿參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肺疾病；②合并口腔、咽喉或格林巴利、帕金森等影響吞咽功能的疾??；③既往有腦卒中病史。本研究采用歷史對(duì)照研究將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各46例。2014年1月～2014年8月的患者為對(duì)照組；2014年9月～2015年6月的患者為觀察組。兩組患者的性別、年齡、美國國立卒中研究院卒中評(píng)分（NHISS評(píng)分）、住院天數(shù)、入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有入選患者均按照腦卒中診療規(guī)范給予藥物治療。對(duì)照組在患者入院時(shí)和入院第2d給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者選擇糊狀食物、盡量坐起進(jìn)食、進(jìn)食動(dòng)作緩慢，及時(shí)解答患者的疑問，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等。對(duì)觀察組患者實(shí)施系統(tǒng)化的進(jìn)食安全護(hù)理措施，包括以下幾方面。

1.2.1心理護(hù)理 急性期腦卒中后吞咽障礙的患者因不能進(jìn)食、頻繁嗆咳，會(huì)出現(xiàn)煩躁、抑郁，恐懼，產(chǎn)生很大的心理障礙，甚至拒絕進(jìn)食。因此，護(hù)理人員在患者入院3d內(nèi)反復(fù)向患者及其家屬講解發(fā)生吞咽障礙的原因以及隨著腦水腫的減輕和疾病的好轉(zhuǎn)，配合進(jìn)食訓(xùn)練，吞咽障礙多數(shù)能康復(fù)，使患者及家屬理解進(jìn)食訓(xùn)練的重要性，促進(jìn)患者積極主動(dòng)配合治療及康復(fù)鍛煉，幫助患者建立自信心。

1.2.2吞咽康復(fù)鍛煉 ①冷刺激及空吞咽訓(xùn)練：通過冷刺激舌頭，誘發(fā)有利的吞咽功能。用冰過的棉簽放在患者的軟腭上，快速摩擦5～10次，然后吩咐患者做空吞咽動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練，可選在每次進(jìn)餐前進(jìn)行；②舌部運(yùn)動(dòng)：將患者舌頭向前伸出， 然后讓患者左右擺向口角， 然后再用舌尖舔下唇后再添上唇， 按壓住硬腭部， 運(yùn)動(dòng) 20次/次；③口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：先指導(dǎo)患者開閉頜關(guān)節(jié)5～10次，再做空咀嚼及空吞咽動(dòng)作，休息5min后，在做鼓腮、吹氣、縮唇、嗑牙等動(dòng)作，加強(qiáng)吞咽肌群的力量；④咳嗽訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練方法為先吸氣，在屏氣時(shí)可以做吞咽動(dòng)作，然后做咳嗽動(dòng)作。

1.2.3進(jìn)食管理 ①進(jìn)食環(huán)境的準(zhǔn)備：進(jìn)食前先協(xié)助患者如廁，洗手。給患者提供一個(gè)安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前先關(guān)閉電視機(jī)、收音機(jī)等干擾，關(guān)閉門窗，進(jìn)食時(shí)減少和患者不必要的交流，避免分散患者注意力。②進(jìn)食體位：對(duì)于臥床患者，一般采取取仰臥位，頭部向前屈，偏癱側(cè)肩部可用軟枕墊起，護(hù)士站在患者的健側(cè)，這樣食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。患者病情許可的情況下，盡量選擇坐位，身體坐直，頭稍前傾。不能坐直的患者頭稍前傾，身體轉(zhuǎn)向健側(cè)30°。絕對(duì)臥床的患者予床頭抬高30°，頭稍前屈，在膝關(guān)節(jié)下放一枕頭。③食物溫度：食物的理想溫度一般為40～60℃。溫度太高會(huì)導(dǎo)致口腔、胃黏膜損傷，太低會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉。④食物形態(tài)的選擇：指導(dǎo)患者家屬將食物調(diào)配成糊狀、密度均勻。用攪拌機(jī)將各種煮熟的食物攪碎，再加入粘稠劑，調(diào)成稠度適中的，易于吞咽的食物。飲食宜多樣化，營養(yǎng)豐富。指導(dǎo)患者和家屬勿選擇液體食物，以免發(fā)生誤吸。⑤進(jìn)食的量及速度：嚴(yán)格控制每口進(jìn)食量，過多會(huì)從口中漏出或咽部有殘留導(dǎo)致誤吸，過少會(huì)因?qū)ρ什看碳げ粔?，很難誘發(fā)吞咽反射。一般先予1～3ml食物試食，再逐漸增量至適合患者的量。一般糊狀食物一口量為3～5ml，液體用5～10ml勺子喂食，避免用吸管。進(jìn)食速度要慢，確?；颊咭豢谕萄释瓿稍傥瓜乱豢凇＜疵看芜M(jìn)食吞咽后，應(yīng)該反復(fù)多作幾次空吞咽， 使殘留的食塊全部咽下， 然后再進(jìn)食。若患者出現(xiàn)嗆咳及時(shí)停止。進(jìn)食的總時(shí)間應(yīng)控制在30mim以內(nèi)，時(shí)間太長會(huì)導(dǎo)致吞咽功能疲勞。若患者進(jìn)食速度慢，可減少每次進(jìn)食量，縮短兩餐之間的時(shí)間。⑥進(jìn)食后：每次進(jìn)食完做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，動(dòng)作輕柔，避免刺激患者嘔吐反射，避免食物的殘?jiān)蛧I吐物阻塞患者的呼吸道導(dǎo)致窒息。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者住院期間誤吸的發(fā)生率。以患者進(jìn)食時(shí)，有食物或口水等進(jìn)入氣道并出現(xiàn)咳嗽或嗆咳等外部癥狀，且指脈血氧飽和度較進(jìn)食前下降超過2%作為誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、計(jì)量資料采用率和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組92例患者中，對(duì)照組住院期間發(fā)生誤吸12例，發(fā)生率26.09%；觀察組患者住院期間發(fā)生誤吸2例，發(fā)生率4.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

3 討論

由于生活方式改變等因素，我國腦卒中發(fā)病已經(jīng)進(jìn)入井噴期。有文獻(xiàn)報(bào)道，37%～74%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽功能障礙，且伴有吞咽障礙的腦卒中患者較無吞咽障礙的腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的幾率增加3倍，誤吸的發(fā)生率則增加11倍[3]，吞咽障礙直接影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。吞咽功能的順利實(shí)現(xiàn)需要多組神經(jīng)及肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。腦卒中發(fā)病兩周內(nèi)是吞咽功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，早期的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和安全的飲食指導(dǎo)對(duì)急性期腦卒中后吞咽障礙患者的恢復(fù)有極其重大的意義。本研究采用對(duì)洼田飲水試驗(yàn)在2～3級(jí)的患者實(shí)施床邊吞咽康復(fù)訓(xùn)練，配合飲食管理，有效降低了患者誤吸的發(fā)生率，對(duì)減少吸入性肺炎和窒息的發(fā)生起到了良好的預(yù)防作用，確保了患者的飲食安全以及營養(yǎng)的攝入，避免了因此導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)、脫水、腦梗死加重等并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)性的心理護(hù)理消除了患者的負(fù)性情緒，提高了患者的配合度，確保了進(jìn)食訓(xùn)練的順利實(shí)施。

4 小結(jié)

對(duì)急性期腦卒中患者及早進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練和飲食管理，對(duì)增強(qiáng)患者吞咽功能，減少因吞咽困難而導(dǎo)致的吸入性肺炎、營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥具有重要的防范作用，有利于改善患者的預(yù)后，縮短住院日，提高其生活質(zhì)量。大多數(shù)腦卒中合并吞咽障礙的患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練基本能正常進(jìn)食，但仍有少數(shù)的患者出院后需在家中繼續(xù)訓(xùn)練?；颊叱鲈呵?，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解康復(fù)鍛煉的方法、飲食注意事項(xiàng)，取得家屬的配合，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性；出院后，應(yīng)針對(duì)此類患者開展延續(xù)性護(hù)理，使患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，才能換來理想的康復(fù)效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡迎娣，王學(xué)紅，蔡素俠，等.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（5）：27-36.

[2]燕鐵斌，竇祖林，冉春風(fēng).實(shí)用偏癱康復(fù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：5.

[3]李潔霞，黃格朗.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（7）：116-117. 編輯/趙恒德