普外門診3個月體會

摘要：目的 探討普外門診的常見病及處理方法。方法 通過對大理大學附屬醫(yī)院普外門診3000例患者進行綜合分析，對于不同的普外常見病給予不同的處置方法。結(jié)果 3000例普外門診患者，給予正確的處置方法，有效的減輕住院部的壓力，分流患者，提高患者生活質(zhì)量。結(jié)論 采取正確的處置方法，結(jié)合臨床思維，是分流患者的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：普外門診；患者分流；臨床思維

門診通常接診病情表癥較輕的患者，經(jīng)過門診醫(yī)生一整套的診斷手段、輔助檢查，給患者得出初步診斷，門診醫(yī)生能夠?qū)ΠY治療解決的即給予患者進行治療，如果門診醫(yī)生對患者病情有疑問或診斷為病情較重較急，則將患者收入住院病房，在醫(yī)院作進一步檢查或進行手術(shù)、治療。

普外科即普外外科，包括胃十二指腸、小腸、結(jié)直腸、肛門、肝臟、膽道、胰腺、脾臟、甲狀腺和乳房這些器官，以外科手術(shù)為主的治療，是外科系統(tǒng)最大的?？?。普外科的診療范圍基本包括了腹腔內(nèi)的主要臟器。

1 臨床資料

選擇了2015年9月～12月，在大理大學附屬醫(yī)院普外門診就診的3000例患者中，男1859例，女1141例，年齡5～80歲，平均年齡45.3歲；其中肝脾疾病507例，膽道疾病934例，胃十二指腸疾病379例，頸部疾病429例，乳腺疾病124例，腹壁疾病66例，肛腸疾病317例，胰腺疾病195例，其他疾病49例。

2 普外門診常見病

大多數(shù)患者都是因“腹痛”就診。首先要觀察患者的年齡、性別、面容、走路的姿勢等等。然后問診，詳細且有選擇性的收集患者的病史，必要時查體。最后開檢查單、化驗單等等。

2.1以右上腹疼痛為主

2.1.1膽絞痛 結(jié)石阻塞膽囊管或膽總管引起的“膽絞痛”是由于膽汁流出受結(jié)石阻塞，引起的膽囊收縮從而發(fā)生急性疼痛。往往是餐后疼痛，尤其是進食高蛋白和高脂肪的食物，可刺激十二指腸釋放膽囊收縮素并收縮膽囊。疼痛常位于右上腹，通常呈持續(xù)性加重并可放射至肩背部。

處置：首選上腹部的彩超。若確診膽囊結(jié)石，若結(jié)石>1 cm，有手術(shù)指征，可以行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。若結(jié)石<1 cm，可3個月復(fù)查，注意飲食，多吃清淡的食物，少吃高蛋白、高脂肪的食物。若確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，情況不嚴重者，可保守治療。若確診為膽總管結(jié)石，結(jié)石較大者且有胰腺炎體征者，盡早收住院限期手術(shù)[1-3]。

2.1.2急性膽囊炎 常見病因是膽囊頸部或膽管結(jié)石嵌頓，導致膽囊完全阻塞，同時使膽囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。常見致病菌是大腸埃希菌。其癥狀與膽絞痛相似，但炎癥可持續(xù)數(shù)日，腹痛更持久。

處置：首選上腹部彩超。若確診，則消炎對癥治療，盡早手術(shù)取石，解除梗阻。

2.1.3膽管炎 多因膽總管阻塞引起，其原因是細菌逆行感染持續(xù)加重并波及肝實質(zhì)且迅速發(fā)展為全身性疾病。查體會發(fā)現(xiàn)夏洛特三聯(lián)征：黃疸、右上腹疼痛、發(fā)熱。隨著病情的發(fā)展，可能出現(xiàn)雷諾氏五聯(lián)征。應(yīng)引起高度重視。

處置：上腹部彩超、肝功能檢測。若確診，應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻。

2.1.4急性肝炎 常由病毒感染引起，我國是肝炎大國，尤其是乙肝?？杀憩F(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、惡心及嘔吐癥狀。查體時可觸及肝腫大，在低位肋部按壓時通常有廣泛性壓痛。

處置：轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科系統(tǒng)治療。

2.1.5消化性潰瘍 胃、十二指腸黏膜的破壞通常是幽門螺桿菌感染、非甾體抗炎藥的使用或消化液分泌過量的結(jié)果。詳細詢問病史：餐前痛還是餐后痛，胃潰瘍多表現(xiàn)為餐后痛，十二指腸潰瘍多表現(xiàn)為餐前痛。

處置：可通過胃鏡確診?；跐兛赡艽┛?、出血、癌變等，應(yīng)盡早入消化內(nèi)科系統(tǒng)治療。

2.2以左上腹疼痛為主

2.2.1胰腺炎 我國多以“膽源性胰腺炎”為主，外國多以“過量飲酒”直接毒性損失性胰腺炎為主。查體：左上腹持續(xù)性劇痛，可放射至左肩及左腰。嘔吐后疼痛不緩解。這點可區(qū)別于胃腸道炎癥。

處置：患者的體征及病史尤為重要，化驗血清淀粉酶及尿淀粉酶，CT強化+增強可確診。收入院系統(tǒng)規(guī)劃治療。

2.2.2反流性食管炎 由于食管下段括約肌的異常放松或胃、食管蠕動障礙導致的胃酸反流。表現(xiàn)為胸骨后灼燒感、燒心感。平臥位時，癥狀更明顯。

處置：胃鏡可確診。藥物治療包括：質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥、H2受體拮抗劑。

2.3以左下腹疼痛為主

2.3.1憩室炎 憩室炎是一種一個或多個憩室的炎癥。在血管入口處，黏膜從腸壁突出形成異常的憩室。當炎癥惡化穿孔時，左下腹疼痛更加劇烈，并產(chǎn)生腹膜炎癥狀。

處置：血常規(guī)化驗白細胞，CT可發(fā)現(xiàn)膿腫。若穿孔，腹部立位片可見隔下游離氣體。單純性憩室炎可通過臥床休息、禁食、靜脈輸液和抗生素治療。穿孔則需要切除穿孔腸段行結(jié)腸端造口術(shù)。

2.3.2胃腸炎 在臨床上尤為多見。通常為病毒性炎癥，有時是細菌感染所致，導致結(jié)腸黏膜吸收減少或在結(jié)腸內(nèi)分泌水增加而引起腹瀉。

處置：腸鏡可確診。若脫水較嚴重，可靜脈補液，因抗生素可導致腹瀉，應(yīng)行非抗生素支持性治療。

2.3.3結(jié)腸癌 中老年患者多見，是一種來源于黏膜的腸壁惡性腫瘤，疾病開始可能是點狀的，最初由一個腺瘤產(chǎn)生，或繼發(fā)于結(jié)腸息肉。初期患者常有便秘史，大便便血。

處置：腸鏡可確診結(jié)腸癌。腹部立位片可診斷腸梗阻，CT可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的占位。處理結(jié)腸癌，臨床上采取早發(fā)現(xiàn)早治療原則，手術(shù)切除結(jié)腸癌是治療結(jié)腸癌的主要方法。

2.3.4疝 疝因腹壁筋膜缺陷導致。由于這些薄弱處的存在，在腹內(nèi)壓增加的情況下，腹膜內(nèi)容物可由薄弱處突出。臨床上，直疝多見于老人，斜疝多見于兒童，股疝多見于婦女。

處置：查體尤為重要，可觸及包塊來診斷，可以是可復(fù)性的，也可以是不可復(fù)的，或者是一個明顯的腹壁缺陷薄弱。CT可協(xié)助診斷。嵌頓性疝應(yīng)立即行剖腹手術(shù)探查，修復(fù)薄弱的疝口和切除可能壞死的腸段。

2.3.5輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石常常表現(xiàn)為間斷性的腰腹部絞痛，患者找不到可以緩解的體位，疼痛經(jīng)常從側(cè)腹部或上腹部開始，再向下發(fā)展到下腹部。常伴有血尿?；紓?cè)肋脊角壓痛是典型表現(xiàn)。

處理：首選泌尿系彩超，可確診輸尿管結(jié)石。若結(jié)石<2 cm，可行體外沖擊波碎石術(shù)，若結(jié)石>2 cm，可行腹腔鏡取石或輸尿管鏡取石術(shù)。

2.4以右下腹疼痛為主

2.4.1闌尾炎 闌尾炎是闌尾的炎癥，常由糞石堵塞闌尾腔引起。開始時腫脹的闌尾引起腹部隱痛，患者可感到臍周痛，當炎癥蔓延到闌尾漿膜時，患者感覺到腹痛遷移至右下腹。

處理：查體尤為重要，轉(zhuǎn)移性右下腹痛是闌尾炎的特異性體征。白細胞若升高，則基本上可確診為闌尾炎。螺旋CT薄層掃描能直接顯示闌尾及其病理改變，也能清晰地顯示闌尾周圍脂肪間隙內(nèi)的變化，且檢查簡便、快速，對急性闌尾炎的診斷具有很高的正確率[4]。

2.4.2輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石常常表現(xiàn)為間斷性的腰腹部絞痛，患者找不到可以緩解的體位，疼痛經(jīng)常從側(cè)腹部或上腹部開始，再向下發(fā)展到下腹部。常伴有血尿?；紓?cè)肋脊角壓痛是典型表現(xiàn)。

處理：首選泌尿系彩超，可確診輸尿管結(jié)石。若結(jié)石<2 cm，可行體外沖擊波碎石術(shù)，若結(jié)石>2 cm，可行腹腔鏡取石或輸尿管鏡取石術(shù)。

2.4.3腸系膜腺炎 回腸結(jié)腸的系膜腺炎通常由病毒引起，也可由細菌引起，腸系膜腺炎是自限性疾病，多表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心，偶爾也表現(xiàn)為腹瀉。其壓痛點可隨患者體位的變化而變化，而闌尾炎的壓痛點通常是固定的。

處理：腸鏡可確診，消炎對癥治療。

2.4.4異位妊娠 異位妊娠是受精卵在子宮內(nèi)壁以外著床的異常妊娠過程，多為輸卵管妊娠?？梢鸫蟪鲅⒖晌＜吧?。停經(jīng)是其典型表現(xiàn)。β-HCG[5]的檢查對于所有生育期的女性都很重要。臨床表現(xiàn)是及時診斷異位妊娠的最重要因素。

處理：陰道超聲是首選的子宮影像學檢查。一般情況下，可采用腹腔鏡手術(shù)，包括輸卵管切除或輸卵管切開取胚。若患者情況穩(wěn)定，可以用甲氨蝶呤進行藥物治療，若出現(xiàn)大出血，立即剖腹探查。

2.5甲狀腺疾病 甲狀腺疾病有：單純性甲狀腺腫大、原發(fā)性甲狀腺亢進、亞急性甲狀腺炎、橋本式甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、繼發(fā)性甲狀腺腫大。其中單純性甲狀腺腫大、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺乳頭狀癌較常見。

處理：病情較輕者可轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進行系統(tǒng)性治療，病情較重者須收住院行甲狀腺大部分切除術(shù)或甲狀腺雙側(cè)全切術(shù)。

2.6乳房疾病 乳房疾病有：急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房纖維腺瘤、乳腺癌。其中乳腺囊性增生病、乳腺纖維瘤較常見。

處理：急性乳腺炎須切開引流，乳腺囊性增生病不須手術(shù)，口服小金丸有較好的療效，乳腺纖維腺瘤在門診手術(shù)可行纖維瘤切除術(shù)，乳腺癌需收入院系統(tǒng)化治療，行乳腺癌根治術(shù)，且術(shù)后須放化療等系統(tǒng)性治療。

2.7痔 痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。臨床上混合痔較常見，內(nèi)痔表現(xiàn)為出血和脫出，間歇性便后處鮮血。內(nèi)痔分4度：Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后可自行停止，無痔脫出。Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：排便時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：痔脫出不能還納。

值得注意的是：直腸指檢[6]是一個非常重要的診斷方法，直腸指檢不僅可以診斷內(nèi)痔，而且約70%的直腸癌都是通過直腸指檢意外發(fā)現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，為患者的健康爭取了時間。

處理：可先用藥治療：口服化痔膠囊，高錳酸鉀粉肛門坐浴，復(fù)方角菜酸酯栓塞肛。情況嚴重者可行手術(shù)治療。

3 體會

普外門診是外科的入門，是檢驗一個臨床醫(yī)師基本功的好途徑，它不僅可以分流患者，有效的減輕住院部的壓力，而且最主要的是可以培養(yǎng)一名醫(yī)生具有良好的臨床思維。作為一個臨床研究生，除了要掌握上述的常見病，還要多結(jié)合臨床實際情況，了解少見病，盡量把書本上的知識和臨床實際相結(jié)合，做一個合格的外科醫(yī)生。并且對患者一視同仁，對患者及家屬提出的問題，要求認真解答、及時解決。同時還要對患者具有高度的責任感和同情心，最大限度地服務(wù)患者，讓疾病遠離患者。

參考文獻：

[1]盧海武，薛平，鄭強，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13（2）：87-89.

[2]趙國強，尹繼云，苑軍正.腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（23）：40-41.

[3]楊季紅，程樹杰，李靖華.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2011，33（6）：874-876.

[4]周根泉，何之彥，劉愛群，等.非增強螺旋CT掃描對急性闌尾炎的診斷價值.臨床放射學雜志，2003，22：758-760.

[5]蔣明，張松.血清β-hCG、孕酮及雌二醇對宮外孕的診斷意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002，12（13）：47.

[6]韓方海，吳凌云.直腸癌經(jīng)肛門指診經(jīng)驗和體會（附215例報告）[J].大腸肛門病外科雜志，1998，（02）.編輯/羅茗柯