陰式全子宮切除加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂的臨床觀察

摘要：目的 探討陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂伴（或不伴）陰道壁膨出的臨床應(yīng)用意義。方法 對(duì)我院婦科住院采用陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療的子宮脫垂伴（或不伴）陰道脫垂的患者臨床資料的回顧性分析。結(jié)果 患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)現(xiàn)膀胱及直腸的損傷、陰道殘端無脫垂。手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均100 min；出血100～350 ml，平均200 ml，住院時(shí)間7～18d，平均14d。術(shù)后隨訪，患者的術(shù)后恢復(fù)良好，以往不適癥狀消失，無盆腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂伴（或不伴）陰道壁膨出具有費(fèi)用低廉、安全有效、微創(chuàng)美容的特點(diǎn)，在腔鏡橫行的今天仍不失為是一種值得臨床選擇的術(shù)式，在基層特別是廣大農(nóng)村值得臨床上進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：子宮脫垂；陰式子宮切除術(shù)；陰道壁修補(bǔ)術(shù)

子宮脫垂是指子宮從正常的生理位置沿著陰道下降，宮頸的外口達(dá)到坐骨棘水平以下，子宮甚至全部脫出于陰道口以外[1]。子宮脫垂常常伴有陰道前后壁的膨出。子宮脫垂在婦科疾病中較為常見，尤其是老年婦女，可以出現(xiàn)排尿排便困難，也可出現(xiàn)壓力性尿失禁等癥狀。病情較為嚴(yán)重時(shí)，脫出陰道的腫物可因長(zhǎng)期擠壓、摩擦而出現(xiàn)充血、腫脹，甚至出現(xiàn)糜爛、感染等情況。嚴(yán)重影響婦女的正常生活，造成生活質(zhì)量下降。通常對(duì)沒有生育要求的中老年婦女采取全子宮切除法以治療該病，而陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用，由于它費(fèi)用低廉、安全有效的特點(diǎn)得到中老年婦女的認(rèn)可。此文對(duì)經(jīng)我院采用陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療的子宮脫垂患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年10月～2015年1月在我院婦科住院采用陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療的子宮脫垂伴（或不伴）陰道脫垂婦科患者20例。年齡42～71歲，平均年齡56.2歲。所有患者均無生育要求，要求做子宮全切。孕次1～6次，平均3.4次；產(chǎn)次1～4次，平均2.3次；子宮脫垂Ⅲ度合并陰道前后壁膨出者6例，子宮脫垂Ⅱ度合并陰道前后壁膨出者8例，子宮脫垂I度合并陰道前后壁膨出者6例。

1.2治療方法 患者椎管麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，將兩側(cè)小陰唇固定于大陰唇外側(cè)皮膚，暴露術(shù)野。用宮頸鉗夾宮頸前后唇牽拉，注射稀釋腎上腺素與陰道粘膜下、膀胱兩側(cè)及陰道后壁。金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿探查膀胱最低點(diǎn)，與其下方0.5cm處環(huán)形切開宮頸粘膜，剪開膀胱與宮頸間疏松結(jié)締組織，從宮頸分離上推膀胱達(dá)膀胱子宮反折腹膜處，錢夾、切斷雙側(cè)膀胱宮頸韌帶。小心打開膀胱子宮反折腹膜，4號(hào)絲線縫扎留做標(biāo)記，將子宮向前上方牽引，顯露后穹窿，于后穹窿處切開陰道粘膜及其結(jié)締組織（與前壁陰道粘膜切開相連）分離宮頸直腸間結(jié)締組織，推開直腸后，小心打開直腸子宮反折腹膜，4號(hào)絲線縫扎留做標(biāo)記。探查子宮及附件后，用大彎鉗夾右側(cè)主韌帶、骶韌帶，切斷、縫扎，并保留縫線，對(duì)側(cè)同法。沿宮頸向上鉗夾、切斷右側(cè)子宮動(dòng)靜脈，貫穿縫合并加固，對(duì)側(cè)同法。自后穹窿切口鉤住宮底，使子宮體翻出盆腔，大彎鉗鉗夾右側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、系膜及血管，切斷縫扎，對(duì)側(cè)同法。切斷縫扎雙側(cè)側(cè)圓韌帶，切除子宮。檢查各斷端無滲血，將保留縫線提起，4號(hào)線半荷包縫合腹膜切口兩側(cè)角并連續(xù)縫合前后腹膜。將保留的各韌帶縫線對(duì)扎于腹膜外加固盆底，縱行正中切開陰道前壁，與原橫切口形成倒T形切口，分離陰道粘膜與膀胱壁，游離膀胱，4號(hào)線間斷褥式縫合膀胱表層粘膜，剪除多余陰道壁，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道粘膜。2把艾利斯夾兩側(cè)小陰唇內(nèi)下方并向兩側(cè)牽拉，剪開兩鉗間后陰道壁粘膜與會(huì)陰皮膚，三角形切口陰道后壁粘膜，1-0可吸收線間斷縫合陰道粘膜三角形切口兩邊使中間陰道粘膜折疊加固后陰道壁，連續(xù)縫合皮小組織，并包埋縫合會(huì)陰皮膚。陰道內(nèi)置凡士林紗條（48h取出），安放導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

2結(jié)果

20例患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)現(xiàn)膀胱及直腸的損傷、陰道殘端無脫垂。手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均100 min；出血100～350 ml，平均200 ml，住院時(shí)間7～18d，平均14d。術(shù)后隨訪，患者的術(shù)后恢復(fù)良好，以往不適癥狀消失，無盆腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

子宮脫垂是中老年婦女中較為常見的婦科疾病之一，子宮脫垂常常還伴陰道前后壁膨出。主要原因就是支撐子宮正常生理位置的組織受到損傷或者由于年齡的關(guān)系致使支持結(jié)構(gòu)薄弱引起。子宮脫垂可以出現(xiàn)排尿、排便困難，也可出現(xiàn)壓力性尿失禁等癥狀。病情較為嚴(yán)重的患者可以出現(xiàn)腫物脫出陰道口，可因長(zhǎng)期擠壓、摩擦而出現(xiàn)充血、腫脹，甚至糜爛、感染等情況。子宮脫垂患者特別是重癥患者，生活極其痛苦。該病保守治療復(fù)發(fā)率極高，經(jīng)陰道全子宮切除及前后陰道壁修補(bǔ)術(shù)比較適合于年老子宮脫垂患者；子宮脫垂并且還同時(shí)伴有子宮頸的非典型增生患者；伴有功能性子宮出血的患者以及辦發(fā)小的子宮肌瘤或者子宮脫垂伴有陰道壁角化嚴(yán)重不能回納者的患者。由于特別是多數(shù)無再生育需求中老年婦女，都可以采用陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療該病，避免了復(fù)發(fā)的可能[2]。手術(shù)術(shù)野較小，操作相對(duì)困難，容易損傷周圍組織成為陰道手術(shù)的難點(diǎn)，因此，要求操作醫(yī)師在臨床操作中要仔細(xì)對(duì)陰道、膀胱和膀胱等組織進(jìn)行分離，特別是對(duì)于具有剖宮產(chǎn)史患者，如果出血量過大，就要高度注意是否誤入了膀胱肌壁層。操作中在對(duì)宮頸旁組織及骶主韌帶分離和切斷時(shí)要力求一步達(dá)到反折腹膜處。在子宮筋膜或漿膜下挖除肌瘤時(shí)防止過強(qiáng)牽拉造成膀胱、輸尿管的撕裂傷。盆腔粘連打開腹膜困難，但能從子宮的前或后一側(cè)入腹腔，可在減少瘤體后直視下分離粘連。若前后腹膜均不能打開時(shí)，可在腹膜外挖除肌瘤，病變子宮縮小后，便于其下移，方能繼續(xù)手術(shù)，否則宜及時(shí)改開腹手術(shù)。術(shù)前口服抗生素腸道準(zhǔn)備。

陰式全子宮切除術(shù)及陰道壁修補(bǔ)術(shù)是治療子宮脫垂合并陰道前后壁膨出，是治療無需要保留生育能力的患者最經(jīng)濟(jì)、最安全有效并且創(chuàng)傷相對(duì)較小、術(shù)后恢復(fù)快的方法[3]。單純經(jīng)腹式子宮全切除術(shù)因?yàn)槠鋼p傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，已經(jīng)很少在臨床應(yīng)用。醫(yī)療科技的不斷提高以及內(nèi)鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)治療子宮脫垂已得到臨床的認(rèn)可。然而，由于腔鏡手術(shù)需要高昂的設(shè)備支持，要求施術(shù)者具有高超熟練的技術(shù)，基層醫(yī)院很難達(dá)到。陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)由于它費(fèi)用低廉、安全有效且具備腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、美容的效果得到中老年婦女的推崇。就陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂伴（或不伴）陰道壁膨出而言，由于它的費(fèi)用低廉且兼具安全有效、微創(chuàng)美容的特點(diǎn)，在腔鏡橫行的今天仍不失為是一種值得選擇的術(shù)式，在基層值得臨床上進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013， 286.

[2]吳麗慧.曼氏術(shù)和陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療老年子宮脫垂的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（8）：28-29.

[3]黃立.傳統(tǒng)手術(shù)在子宮脫垂伴陰道壁膨出術(shù)中的臨床意義分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（25）：4053-4054.編輯/孫杰