急診動(dòng)脈接觸溶栓治療急性腦梗死26例分析

摘要：目的 觀察急診動(dòng)脈接觸溶栓治療腦梗死（發(fā)病3～24h）療效及安全性。方法 對(duì)16例發(fā)病小于6h的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死和10例發(fā)病24h內(nèi)急性后循環(huán)系統(tǒng)腦梗死患者行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)注入尿激酶溶栓治療。結(jié)果 經(jīng)溶栓治療后血管完全再通9例，完全再通率為35%，癥狀體征完全恢復(fù)。血管部分再通10例，大部分癥狀體征恢復(fù)，再通率為38%，總有效率為73%。未通血管6例，占總數(shù)24%，但癥狀部分恢復(fù)。結(jié)論 急診動(dòng)脈接觸溶栓治療急性腦梗死，效果明顯，血管再通幾率高，是一種安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；急診動(dòng)脈接觸溶栓；尿激酶

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。腦梗死的治療主要在于半暗帶的轉(zhuǎn)歸，早期開通閉塞血管，恢復(fù)半暗帶的血流供應(yīng)，是腦梗死治療成功與否的關(guān)鍵。動(dòng)脈內(nèi)超選擇性溶栓治療現(xiàn)已證實(shí)是提高血管再通率最有效的治療方法之一?，F(xiàn)將我科于2010年11月～2014年12月對(duì)26例超早期急性腦梗死患者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)超選擇性急診接觸溶栓治療，收到較好臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例26例，男15例，女11例；年齡38～70歲，16例患者為前循環(huán)梗死，10例為后循環(huán)梗死。合并高血壓14例，糖尿病6例，高脂血癥8例；高同型半胱氨酸血癥9例。入組患者接診距發(fā)病時(shí)間前循環(huán)梗死在6h內(nèi)，后循環(huán)梗死在24h以內(nèi)，大部分在12h內(nèi)，個(gè)別因病情進(jìn)展延至24h，均經(jīng)頭顱CT檢查無出血或與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的低密度影，癱瘓肢體肌力在1～4級(jí)；意識(shí)清楚或輕度嗜睡；血壓<180/100mmHg；凝血指標(biāo)無異常；NIHSS評(píng)分>5分；家屬簽字知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓前癥狀及體征迅速改善；②近6個(gè)月有顱內(nèi)出血史；③抗凝治療中；④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史；⑤凝血指標(biāo)異常者；⑥近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史；⑦急診降壓治療后血壓仍>220/120 mmHg者。本組病例常規(guī)腦血管造影發(fā)現(xiàn)相應(yīng)閉塞責(zé)任血管19例，其中頸動(dòng)脈2例，大腦中動(dòng)脈8例，大腦前動(dòng)脈2例，4例造影陰性病例考慮為穿支動(dòng)脈閉塞。后循環(huán)椎動(dòng)脈閉塞4例，小腦后下動(dòng)脈閉塞5例，1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常，考慮基底動(dòng)脈小分支閉塞。

1.2方法

1.2.1半暗帶的判斷 本組病例根據(jù)經(jīng)頭顱MR+MRA檢查判斷有無半暗帶的存在，如存在MRA-DWI不匹配現(xiàn)象，且T2加權(quán)像上沒有明確信號(hào)改變時(shí)，亦確定有半暗帶存在。

1.2.2治療方法 26例均經(jīng)顱腦CT掃描排除顱內(nèi)出血性病變者，其中21例經(jīng)顱腦MR+MRA明確顱內(nèi)血管及半暗帶存在與否，另5例因夜間無法進(jìn)行核磁檢查。征得患者及家屬同意并簽署知情同意書后，即采用Seldinger 法于股動(dòng)脈插管行腦血管造影。明確責(zé)任血管、閉塞部位及了解分析相應(yīng)側(cè)支循環(huán)情況后，經(jīng)指引導(dǎo)管（6F）將微導(dǎo)管送達(dá)閉塞部位，在微導(dǎo)絲指引下，嘗試將微導(dǎo)管穿透血栓送至血栓遠(yuǎn)端，利用微導(dǎo)管手推造影，觀察閉塞部位遠(yuǎn)端血管顯影情況。若閉塞部位遠(yuǎn)端血管正常顯影，且無造影劑外溢現(xiàn)象，則有進(jìn)一步溶栓價(jià)值?？蓪⑽?dǎo)管依次退至血栓正中及血栓近端，分別以每次尿激酶（UK）20萬U溶于生理鹽水20ml，以20萬U/min由微導(dǎo)管緩慢推入，10～15min后通過指引導(dǎo)管造影，如未通可反復(fù)給藥。必要時(shí)可利用微導(dǎo)絲頭端的塑形結(jié)合微導(dǎo)管，反復(fù)通過血栓部位，以達(dá)到機(jī)械碎栓作用。一般在溶栓結(jié)束時(shí)，追加10萬U尿激酶注入以促進(jìn)粉碎后進(jìn)入遠(yuǎn)端側(cè)支血管的細(xì)小血栓溶解，溶栓過程尿激酶總量<100萬U。如再通血管有明顯狹窄（因條件所限未能行支架植入血管成形術(shù)），術(shù)后加大降脂穩(wěn)定斑塊藥物。并給予依達(dá)拉奉自由基清除劑等腦保護(hù)治療，根據(jù)具體病情調(diào)整血壓、控制血糖等對(duì)癥處理。12h后給予低分子肝素4000 U皮下注射2次/d，于使用1w左右停用，24h后加用阿司匹林0.1g口服1次/d，嚴(yán)重狹窄患者給予加用硫酸氫氯吡格雷片75mg雙抗治療，阿托伐他丁鈣20～40mg口服穩(wěn)定斑塊。常規(guī)24h后復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)術(shù)后立即復(fù)查。本組病例術(shù)中尿激酶（UK）用量在40～100萬U，平均（70±29.5）萬U。

1.2.3療效評(píng)價(jià) ①影像學(xué)評(píng)價(jià)：根據(jù)溶栓前、中、后病變血管DSA檢杏結(jié)果，治療后閉塞血管主干及其分支顯影清楚為完全再通，部分分支顯影為部分再通，遠(yuǎn)端主干不顯影為不通；②臨床療效評(píng)價(jià)：應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS），在術(shù)前，術(shù)后1、24、48h進(jìn)行評(píng)分，分別為（18.42±3.60）、（6.01±3.10）、（5.28±4.01）、（4.90±2.18）分。

2 結(jié)果

本組病例常規(guī)腦血管造影發(fā)現(xiàn)前循環(huán)相應(yīng)閉塞責(zé)任血管19例，其中頸動(dòng)脈2例，大腦中動(dòng)脈8例，大腦前動(dòng)脈2例，4例造影陰性病例考慮為穿支動(dòng)脈閉塞。后循環(huán)椎動(dòng)脈閉塞4例，小腦后下動(dòng)脈閉塞5例，1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常，考慮基底動(dòng)脈小分支閉塞。溶栓后即刻再通包括完全再通和部分再通血管15例，5例未發(fā)現(xiàn)異常。再通率達(dá)75%左右。僅2例造影后癥狀無好轉(zhuǎn)，其他患者癥狀均得到不同程度的緩解。4例出現(xiàn)癥狀反復(fù)，經(jīng)加用低分子肝素抗凝、阿司匹林片和氯吡格雷抗血小板治療后癥狀恢復(fù)。9例頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)梗死病灶。無合并腦出血病例。

3 討論

腦梗死的臨床治療中，爭取在在半暗帶存在的時(shí)間內(nèi)實(shí)施血管再通、解除血管狹窄、恢復(fù)腦組織血流灌注，對(duì)于挽救半暗帶區(qū)尚存腦組織具有決定性意義，這也是溶栓及取栓治療的理論依據(jù)[2]。急性腦梗死超早期動(dòng)脈溶栓治療的時(shí)間窗是目前神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題之一，溶栓時(shí)間窗應(yīng)依據(jù)是否存在缺血半暗帶而不是發(fā)病時(shí)間來決定。由于個(gè)體差異、閉塞部位、側(cè)支循環(huán)情況和局部腦血流量的不同，不應(yīng)一律強(qiáng)調(diào)在6h內(nèi)，有些患者可適當(dāng)超出。Baumann等利用正電子發(fā)射體層攝影（posi.tron emission tomography，PET）證明，缺血性腦卒中發(fā)病后18～24h，在最終發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)仍可檢測(cè)到存活腦組織，這些組織在重新獲得血液供應(yīng)后是有可能獲救的。而部分腦梗死患者雖發(fā)病在6h以內(nèi)，但多種評(píng)價(jià)半暗帶手段均顯示缺血區(qū)域無缺血半暗帶存在，代謝近乎為零，這種患者病初即表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，即使在所謂的6h時(shí)問窗內(nèi)溶栓治療，也可能因血管再通而出現(xiàn)致死性腦出血，因而不宜接受溶栓治療。困此，溶栓治療的時(shí)間窗選擇不應(yīng)一概定在6h內(nèi)，視患者具體情況定。目前對(duì)溶栓前半暗帶的判斷較多的還是通過MR的PWI/DWI不匹配及CT灌注成像的CBF、CBV及TTP和MTT來進(jìn)行的。但限于各級(jí)醫(yī)院的自身?xiàng)l件限制及時(shí)間的緊迫性，我們利用MRA-DWI不匹配現(xiàn)象來指導(dǎo)溶栓，收到較好臨床效果。

動(dòng)脈溶栓制劑國外較多選擇r-tPA，國內(nèi)大醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)已采用r-tPA。但采用的是尿激酶（UK），UK是一種非選擇性溶栓劑，無抗原性。由于動(dòng)脈溶栓使病灶局部藥物濃度提高，藥效增強(qiáng)，所以用量在40～100萬U，平均（70±29.5）萬U，取得了較好的效果，無1例出血患者。動(dòng)脈溶栓常見并發(fā)癥為腦出血，究其原因可能是用量過大，溶栓時(shí)間延遲血管已有缺血壞死、血壓控制不佳等。本研究可能與尿激酶用量較小、選擇病例嚴(yán)格有關(guān)，未出現(xiàn)出血病例。另一常見并發(fā)癥為再閉塞，本組有4例出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)給予抗血小板、抗凝治療后癥狀逐漸恢復(fù)。其發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。本組患者4例發(fā)生血管再閉塞，但經(jīng)給予抗凝抗血小板治療后逐漸恢復(fù)；至于動(dòng)脈溶栓后何時(shí)應(yīng)用抗凝藥物無明確指南，抗血小板指南要求在溶栓后24h應(yīng)用，我們考慮因尿激酶用量較小，如復(fù)發(fā)，復(fù)查血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，如無異常即給予低分子肝素皮下注射，12h后加用抗血小板治療。未出現(xiàn)出血病例。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6.

[2]金平，張鈞，吳章松，等.超選擇性動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：44-46.編輯/周蕓霏