半量阿替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死50例體會(huì)

摘要：目的 討論半量阿替普酶治療急性心肌梗死的療效和安全性。方法 選取2013年6月～2014年12月急性心肌梗死50例，按發(fā)病時(shí)間分為0～3h組、3～6h組、6～12h組均采用半量阿替普酶溶栓，觀察溶栓后患者冠脈的再通情況分析。結(jié)果 半量阿替普酶溶栓治療急性心肌梗死安全有效，給藥方便，是一種治療急性心肌梗死的理想溶栓藥物。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；溶栓治療；半量阿替普酶

急性心肌梗死是常見(jiàn)的急危癥之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命和健康。急性心肌梗死是一種常見(jiàn)的缺血性心臟病，是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致，臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性心肌缺血損害的心電圖改變。它是內(nèi)科急危重癥，在有條件的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10%～14%，因此及時(shí)處理至關(guān)重要。它主要分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，兩者在病理上不同，所以治療上也不同。目前我國(guó)對(duì)于ST段抬高型心肌梗死主要治療是：①直接冠脈介入治療；②溶栓治療，在無(wú)冠脈介入治療的地方，應(yīng)積極溶栓治療。本文回顧性分析陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院急診科2013年6月～2014年12月使用重組組織型纖溶酶原激活劑治療的急性心肌梗死患者療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月～2014年12月我院急診科收治的240例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病時(shí)間≤12h，持續(xù)胸痛，胸憋，背部不適，伴出汗大于30min，含硝酸甘油片及靜點(diǎn)硝酸甘油不能緩解；②心電圖胸導(dǎo)至少相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv；③發(fā)病時(shí)間≤12h；④年齡≤75歲，體重≤70kg；⑤血壓≤160/100mmHg；⑥患者無(wú)近期活動(dòng)性出血或出血傾向、腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能障礙嚴(yán)重難以控制的高血壓等禁忌癥及不能排除主動(dòng)脈夾層的患者，要求患者家屬了解病情同意溶栓并簽字[1]；⑦所有患者應(yīng)經(jīng)過(guò)心電圖、心肌酶譜檢查，均為首次心肌梗死。本組患者50例中男性26例，女性24例，年齡45～75歲，梗死部位 ：前間壁10例 廣泛前壁14例 高側(cè)壁6例 下壁6例下壁+右室6例 下壁+后壁8例，溶栓時(shí)間選擇共有12例患者在發(fā)病3h內(nèi)進(jìn)行溶栓，共有30例在3～6h內(nèi)溶栓，共有8例在6～12h內(nèi)溶栓，其中發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5例，心源性休克7例，心源性休克患者給予多巴胺抗休克治療，對(duì)于胸痛劇烈伴煩躁不安的患者給予嗎啡3mg靜脈推注，伴隨有高血壓大于180/110mmHg的患者，給予硝酸甘油15mg泵人，將血壓降至160/100mmHg以下時(shí)開(kāi)始溶栓，對(duì)于有室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)積極控制心律失常，同時(shí)進(jìn)行溶栓。

1.2方法

1.2.1溶栓前準(zhǔn)備 患者均進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和化驗(yàn)心肌酶、肌鈣蛋白、凝血系列、肝功能等，溶栓開(kāi)始后每30min記錄1次心電圖，所有患者均給予腸溶阿司匹林300mg口嚼服，之后300mg/d，3d后改為100mg，氯吡格雷300mg口服，以后改為75mg/d，立普妥20mg/d口服，在溶栓前靜脈推注5000單位肝素鈉。溶栓后給予肝素鈉12500單位以800～1000單位/h泵人，2d內(nèi)監(jiān)測(cè)血APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素鈉的劑量，持續(xù)泵人肝素鈉48h后改為低分子肝素鈣5000單位皮下注射，每12h1次，連續(xù)5d。

1.2.2 溶栓治療 采用阿替普酶（愛(ài)通立 勃林格殷格翰公司）8mg靜脈推注，余下42mg在90min內(nèi)持續(xù)泵人，溶栓過(guò)程中應(yīng)觀察心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防心律失常的發(fā)生，觀察出血并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)給予吸氧、擴(kuò)張冠脈鎮(zhèn)靜治療。

1.2.3 溶栓再通指標(biāo) ①心電圖中抬高的S-T段回降50%；②患者胸痛胸憋癥狀在2h內(nèi)緩解或消失；③在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)室性心律失常；④血清心肌酶峰值提前出現(xiàn)，其中2條即可認(rèn)為是再通，②③2條組合不屬于再通[1，2]。

2 結(jié)果

發(fā)病3h內(nèi)的12例再通11例，再通率91.7%，發(fā)病3～6h30例患者再通25例，再通率83.3%，在6～12h內(nèi)8例再通6例，再通率75%，50例患者中再灌注心律失常者占11例（22%），室速及室性早搏者5例，頻發(fā)交界性早搏者5例，5例有牙齦出血，無(wú)1例發(fā)生腦出血，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。2例廣泛前壁心肌梗死發(fā)生心力衰竭，其中1例死亡，有2例下壁合并右室的患者發(fā)生心源性休克，。以再通率為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明3h內(nèi)溶栓再通率最高，相比6h后再通率明顯降低，故應(yīng)盡早溶栓抬高再通率。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，急性心肌梗死已經(jīng)成為我國(guó)急診重癥的一種最常見(jiàn)的疾病，急診直接進(jìn)行PCI治療是急性心肌梗死最佳的選擇，治療，能給患者帶來(lái)最大的效益，但我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)技術(shù)條件的限制大部分地區(qū)不能直接PCI治療，這也就體現(xiàn)了溶栓治療在我國(guó)逐漸成為一種重要的治療手段。急性心肌梗死是指持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)了粥樣斑塊破裂出血，血管內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死。

由此可知急性心肌梗死早期再灌注可以減少心肌的壞死，降低心血管事件發(fā)生，減少死亡率。溶栓治療，其操作簡(jiǎn)單，見(jiàn)效快，再通率50%～85%，費(fèi)用低，但它的缺點(diǎn)是心肌血管殘余狹窄明顯，顱內(nèi)出血率1%～2%，部分患者有出血史、過(guò)敏史不能溶栓，心肌缺血再發(fā)生率15%～25%，而介入治療開(kāi)通率高約90%無(wú)出血并發(fā)癥，住院期間心肌缺血再發(fā)率低約7%，但它需要熟練的技術(shù)人員和設(shè)備支持，價(jià)格較昂貴，轉(zhuǎn)院會(huì)造成心肌血管開(kāi)通延遲，增加患者死亡率，所以靜脈溶栓是在沒(méi)有急診進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療條件的基層醫(yī)院中十分適用。阿替普酶其活性成分是一種糖蛋白，可直接轉(zhuǎn)化為纖溶酶，當(dāng)靜脈給藥時(shí)，阿替普酶在循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出相對(duì)活躍狀態(tài)，一旦與其纖維蛋白結(jié)合本品被激活誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊發(fā)生溶解，它的半衰期短，一般較其他溶栓劑出血并發(fā)癥少，是一種作用強(qiáng)，再通率高的溶栓藥[3]。相關(guān)資料表明，對(duì)于3h內(nèi)起病早期急性心肌梗死，患者應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行溶栓，其改善患者癥狀，降低死亡率，明顯提高再通率，再通率可與直接冠狀動(dòng)脈介入治療效果相當(dāng)，在6～12h內(nèi)應(yīng)用雖然較3h內(nèi)溶栓再通率降低，但仍能明顯緩解癥狀，有較好的再通率，而3～6h之間的患者再通率介于兩者之間。再通率說(shuō)明急性心肌梗死溶栓治療選擇時(shí)間應(yīng)該越早其效果越好，在沒(méi)有條件直接進(jìn)行PCI的醫(yī)院應(yīng)該積極進(jìn)行溶栓治療，為進(jìn)行補(bǔ)救性PCI做好準(zhǔn)備。美國(guó)食品與藥物管理委員會(huì)批準(zhǔn)的阿替普酶用于急性心肌梗死溶栓常規(guī)劑量為100mg，但溶栓前后大量應(yīng)用抗凝藥物及抗血小板藥物，這些因素綜合使用都會(huì)增加全身出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

本研究對(duì)我國(guó)國(guó)人體重≤70kg的進(jìn)行研究，對(duì)不能進(jìn)行急診PCI的患者進(jìn)行了半量阿替普酶溶栓研究，溶栓再通率較全量阿替普酶溶栓再通率略低，但其出血風(fēng)險(xiǎn)性也降低，故在早期半量阿替普酶溶栓及進(jìn)行補(bǔ)救PCI術(shù)仍然是一個(gè)安全有效的選擇，但對(duì)于體重>70kg的患者還是應(yīng)選擇全量阿替普酶溶栓或直接急診PCI治療。在我國(guó)大部分地區(qū)目前還不能直接進(jìn)行PCI術(shù)，且部分患者無(wú)法接受直接PCI治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，故溶栓治療成為我國(guó)一種操作簡(jiǎn)單快速有效的方法，為日后進(jìn)行補(bǔ)救性PCI創(chuàng)造時(shí)間。

本臨床觀察證明半量阿替普酶對(duì)于急性心肌梗死溶栓治療在實(shí)際工作中冠脈再通率高安全性可靠，尤其在3h內(nèi)再通率可以和直接PCI治療再通率相當(dāng)，所以急性心肌梗死應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，積極溶栓治療，在不具備急診PCI條件的醫(yī)院值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[4]陳天寶，林榮，林守衛(wèi).半量阿替普酶靜脈溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的臨床研究[J]. 中華心臟與心律電子雜志， 2014，8（2）：31-32.編輯/蔡睿琳