提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性的實(shí)踐

品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一個工作場所的人，為了要解決問題，提高工作效率，自動自發(fā)組成一個小團(tuán)體，從尊重人格出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自動、自發(fā)地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感。我科于2014年2月～9月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性的實(shí)踐中，取得了一定成效，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 品管圈運(yùn)行程序與方法

1.1成立品管圈小組 我科品管圈小組由1名圈長1名副圈長，輔導(dǎo)員1名，13名圈員組成。圈名為\"關(guān)節(jié)圈\"，并設(shè)有圈徽，寓意通過品管圈活動讓這個團(tuán)結(jié)向上的集體，用努力與激情，重燃生命的活力，彰顯生活的風(fēng)采。

1.2確定主題 由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出所有有待解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，再采用評價法對親和圖所總結(jié)出的問題就其上級政策相符、重要性、迫切性、可行性、圈能力4個方面分別打分，每個維度以1～5分計分（5分\"最高\(yùn)"、3分\"普通\"、1分\"最低\"）， 根據(jù)得分的高低，最終圈定了本次活動以提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性為主題?；顒訒r間為2014年2月～9月。

1.3擬定活動計劃 按照PDCA（Plan-Do-Check-Action）程序，小組制定詳細(xì)的活動計劃表，品管圈活動時間共8個月，第1個月：選定主題與圈長；第2個月：計劃擬定、現(xiàn)狀把握與設(shè)定目標(biāo)；第3個月：分析原因與制定對策；第4～5個月：實(shí)施對策；第6個月：效果確認(rèn)；第7～8個月：做進(jìn)一步改進(jìn)，鞏固效果。

1.4現(xiàn)狀調(diào)查 采用回顧性調(diào)查分析方法，對2013年1月～2014年1月的29例股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行匯總分析，利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，確定本次活動改善重點(diǎn)為術(shù)后疼痛、缺乏有效宣教、缺乏臨床路徑、護(hù)士知識缺乏。

1.5目標(biāo)設(shè)定 活動前，全科29例股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉的依從性為85.6%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=85.6+（85.6×1×0.144）=97.9%，根據(jù)此公式制定本次QCC活動的目標(biāo)值為行人工股骨頭置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉的依從性為97.9%。

1.6原因分析 QCC小組根據(jù)回顧性調(diào)查分析結(jié)果，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法找出29例股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉情況，并從諸多因素中找出要因。經(jīng)討論分析，除患者年齡、疾病、藥物因素外，確定影響人工股骨頭置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉的依從性的要因?yàn)樾g(shù)后疼痛、缺乏有效宣教、缺乏臨床路徑、護(hù)士知識缺乏。

1.7制定與實(shí)施對策 QCC小組成員針對要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法找出防范對策，然后各自通過打分評價對策的可行性、效益性、團(tuán)結(jié)力，并根據(jù)打分結(jié)果采取對策。

1.7.1減輕患者術(shù)后疼痛 可用松弛療法指導(dǎo)患者深呼吸，緩解精神、身體上的緊張感；加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者交談，轉(zhuǎn)移及分散患者注意力；疼痛難耐時遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)痛藥物，緩解術(shù)后疼痛。

1.7.2加強(qiáng)宣教及康復(fù)指導(dǎo) 制定康復(fù)鍛煉宣傳手冊；在病區(qū)走廊宣傳欄加強(qiáng)健康宣教；建立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)健康家園，定期召集病友進(jìn)行疾病宣教及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，如：術(shù)后第1～3d疼痛比較嚴(yán)重，應(yīng)以休息、止痛為主，雙下肢中間放置外展枕頭，患肢穿防旋鞋，保持髖關(guān)節(jié)外展中立位，緩慢地用力伸直和彎曲踝關(guān)節(jié)。每隔1h鍛煉5～10次；每個動作持續(xù)3s；手術(shù)后立即開始直到完全康復(fù)。術(shù)后第4～14d恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍及肌力恢復(fù)訓(xùn)練，掌握一些基本的日常獨(dú)立活動能力，了解如何使用助行器、拐杖，根據(jù)身體耐受情況，逐漸下地負(fù)重行走并增加強(qiáng)度。正確的起床練習(xí)姿勢應(yīng)該是：術(shù)腿放在床邊，向床邊移動身體，將術(shù)腿移到床下，避免外旋，用雙肘撐起上身，健腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，坐在床邊。挺直上身，扶持助行器。注意挪動上身過程中盡量保持術(shù)腿伸直，髖關(guān)節(jié)不要屈曲太大。加強(qiáng)出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪：術(shù)后6w內(nèi)，睡覺時最好采取仰臥位，兩腿略微分開，患肢避免內(nèi)旋，兩腿之間可以夾個枕頭。坐位時不向前彎腰，避免髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°。

1.7.3建立護(hù)理臨床路徑 可制作康復(fù)鍛煉情況登記表懸掛于患者床頭，責(zé)任護(hù)士按照術(shù)后1～3d、4～7d、8～14d的康復(fù)鍛煉要求進(jìn)行相關(guān)登記。

1.7.4加強(qiáng)護(hù)士?？婆嘤?xùn) 加強(qiáng)新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)和護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，按分層級管理的要求，制定?？婆嘤?xùn)計劃，集中培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1有形成果比較

2.1.1活動前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性比較 活動前后χ2=4.620，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.1.2活動前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性改變的原因，活動后，由減輕患者術(shù)后疼痛、加強(qiáng)宣教及康復(fù)指導(dǎo)、建立護(hù)理臨床路徑、加強(qiáng)護(hù)士專科培訓(xùn)患者依從性提高，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2無形成果 本次QCC活動，取得了良好的無形成果，①評價項(xiàng)目：QCC工具應(yīng)用能力、質(zhì)量意識、問題意識、改進(jìn)意識、參與意識、QCC成員團(tuán)隊合作精神6個方面；②評價方式：圈員8人自行評價，分別列表設(shè)問卷調(diào)查以上6個方面，評價為\"強(qiáng)\"10分、\"好\"8分、\"較好\"6分、\"一般\"4分、\"差\"2分、\"無\"0分。每項(xiàng)設(shè)最高分10分，最低分0分，總分50分，統(tǒng)計每項(xiàng)的總分和平均分，取每項(xiàng)實(shí)施前后的的平均分為統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行QCC實(shí)施前后小組成員素質(zhì)情況比較；③QCC成員素質(zhì)顯著提高，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1品管圈活動提高了護(hù)理管理質(zhì)量。運(yùn)用品管圈前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性比較，χ2=4.620，P<0.05。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提高了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)了的疾病恢復(fù)，鍛煉了護(hù)士的溝通能力，增加了綜合能力。

3.2品管圈活動提高了護(hù)理團(tuán)隊的凝聚力，增強(qiáng)了專業(yè)內(nèi)涵，促進(jìn)了團(tuán)隊協(xié)作能力。使每個成員參與其中，并且盡可能地促使每個成員發(fā)揮潛能，為提高工作質(zhì)量獻(xiàn)計獻(xiàn)策，增加了成員間的溝通和協(xié)作，在互動中提高了成員的積極性、責(zé)任感和榮譽(yù)感，加強(qiáng)了團(tuán)隊精神與創(chuàng)新意識。

3.3品管圈活動在護(hù)理人員中開展是行之有效的，能提高護(hù)理人員參與管理意識和護(hù)理管理制度執(zhí)行力，是提高護(hù)理人員解決問題能力的有效方式。它能充分調(diào)動圈員們自動自發(fā)地發(fā)掘問題的能力，運(yùn)用各種品管手法，發(fā)揮個人的潛能，結(jié)合群體智慧，透過團(tuán)隊力量持續(xù)改善工作中出現(xiàn)的問題，同時，QCC將PDCA循環(huán)管理理念在日常護(hù)理中的具體運(yùn)用，避免傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法中無計劃性、目標(biāo)性和隨意性強(qiáng)的缺點(diǎn)。

通過QCC活動，我院護(hù)理部將持續(xù)改善護(hù)理工作中存在的實(shí)際問題，制定成文的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，并按照此流程執(zhí)行，以提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

編輯/蔡睿琳