根本原因分析法在降低無(wú)菌包內(nèi)化學(xué)指示卡漏放率中的應(yīng)用

消毒供應(yīng)中心是承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門[1]，是醫(yī)院感染控制及質(zhì)量管理的核心。無(wú)菌包的質(zhì)量直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者的安全，而包內(nèi)化學(xué)指示卡是檢測(cè)滅菌是否合格的重要標(biāo)志物?；瘜W(xué)指示卡的漏放會(huì)延誤臨床工作、影響手術(shù)安全和效率，增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)患對(duì)我們的滿意度，同時(shí)器械的重復(fù)處理會(huì)造成器械的損壞，物力、人力成本的浪費(fèi)。所以，降低化學(xué)指示卡的漏放率具有重要意義。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析并找出分析工具的科學(xué)管理的方法[2]，在醫(yī)療界的運(yùn)用起步較晚，1997年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用。是指對(duì)于所發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，通過找出事件的根本問題、癥結(jié)和原因，找出系統(tǒng)中存在的薄弱環(huán)節(jié)或薄弱項(xiàng)并加以矯正，從中吸取和借鑒經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而有針對(duì)性地采取防范措施，以降低同類型事件的再次發(fā)生[3]。

2014年8月我們將根本原因分析法應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心關(guān)于無(wú)菌手術(shù)器械包內(nèi)化學(xué)指示卡漏放的質(zhì)量缺陷改進(jìn)，制定了各種改進(jìn)措施，降低了漏放率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位2200張，設(shè)西區(qū)、東區(qū)兩個(gè)消毒供應(yīng)中心，西區(qū)消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)全院病區(qū)診療器械、器具、物品的清洗、消毒及滅菌，我科為東區(qū)消毒供應(yīng)中心，于2014年5月1日正式成立，占地面積1100多平方米，主要負(fù)責(zé)各個(gè)手術(shù)部復(fù)用器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌及發(fā)放工作，每日為手術(shù)部提供各種無(wú)菌包約900個(gè)。

1.2方法

1.2.1成立RCA小組 小組由包括護(hù)士長(zhǎng)在內(nèi)的7名質(zhì)控小組成員組成，團(tuán)隊(duì)成員要求具有高度的責(zé)任心及扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，熟悉本專業(yè)工作流程，掌握消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，并且要學(xué)習(xí)及掌握根本原因分析法的相關(guān)知識(shí)。

1.2.2收集相關(guān)資料 2014年8月通過到手術(shù)部發(fā)放無(wú)菌手術(shù)器械包不合格調(diào)查表及科室內(nèi)隨機(jī)抽檢待滅菌包兩種方式進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查15484個(gè)無(wú)菌包，其中不合格包數(shù)為1176個(gè)，不合格率7.59%，但發(fā)生頻率最高，存在直接或潛在影響手術(shù)的項(xiàng)目為包內(nèi)化學(xué)指示卡漏放，漏放率達(dá)2.21%，因此將這一質(zhì)量缺陷作為質(zhì)量檢測(cè)與改進(jìn)的對(duì)象。

1.2.3找出近端原因 采用護(hù)理質(zhì)量管理中常用的魚骨圖對(duì)所發(fā)生的該質(zhì)量缺陷的近端原因進(jìn)行分析（圖1）。

1.2.4確認(rèn)根本原因 從調(diào)查表中發(fā)現(xiàn)342個(gè)漏放化學(xué)知識(shí)卡的無(wú)菌包及待滅菌包，從名稱類別上統(tǒng)計(jì)其中持物鉗、無(wú)影燈把手占30%，此類物品不需裝配，僅需包裝，由于科室新成立不久，人員配置不足，工作中持物鉗、無(wú)影燈等小物件由實(shí)習(xí)學(xué)生完成包裝，帶教老師僅僅給予指導(dǎo)，但未進(jìn)行雙人核查；對(duì)檢查、核對(duì)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，新上崗人員占56%，雖然包外信息顯示檢查、核對(duì)由雙人完成，但由于人員緊張，工作量大，雙人核對(duì)流于形式，部分物品由新上崗人員獨(dú)立完成，帶教老師未進(jìn)行核對(duì)，同時(shí)新上崗人員由于工作時(shí)間較短，責(zé)任心及工作熟練度均有待提高；部分物品化學(xué)指示卡放置時(shí)機(jī)及位置錯(cuò)誤，為方便手術(shù)部護(hù)士操作方便，該部分物品的化學(xué)知識(shí)卡在裝配過程中未放置在包內(nèi)最中間，而是最后由包裝的工勤人員放置在器械最上層的彎盤內(nèi)。如何從眾多的直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問3個(gè)問題：①當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？②如果這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？③原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為\"是\"，為直接原因，如果為\"否\"，則為根本原因[4]。通過驗(yàn)證分析，確定無(wú)菌包內(nèi)漏放化學(xué)指示卡的根本原因?yàn)椋孩偃藛T配置不足，無(wú)法全部實(shí)現(xiàn)雙人核對(duì)；②新上崗人員及實(shí)習(xí)學(xué)生培訓(xùn)不到位，沒有完全掌握裝配包裝流程；③操作流程不規(guī)范；④配包清單上缺少化學(xué)指示卡這一物品名稱。

1.2.5制定并執(zhí)行整改措施 根據(jù)以上確定的根本原因，制定了整改措施： ①向主管部門申請(qǐng)，按照山東省質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)床位及工作量配置合理的人員，原則上100：2-3，我院目前實(shí)際開放床位2500張，我科原配置27人，現(xiàn)34人，另外西區(qū)消毒供應(yīng)中心配置27人，總數(shù)為61人，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②完善了工作流程，裝配時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)，見圖2；③重新制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，裝配時(shí)將化學(xué)指示卡放置器械最中間；④新上崗人員及實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并進(jìn)行考核與獎(jiǎng)罰；⑤設(shè)計(jì)合理的配包清單，在項(xiàng)目中添加化學(xué)指示卡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1根本原因分析法實(shí)施前后無(wú)菌包內(nèi)化學(xué)指示卡漏放率比較，見表1。

2.2根本原因分析法實(shí)施前后工作滿意度比較，見表2。

3 討論

3.1提升了管理者的管理理念 傳統(tǒng)的管理理念往往將護(hù)理缺陷的原因直接歸咎于護(hù)士個(gè)人行為上的錯(cuò)誤。而護(hù)理缺陷的原因是眾多環(huán)節(jié)因素中組成的，其中有個(gè)人主觀上責(zé)任心不強(qiáng)的原因，更多的是系統(tǒng)流程上的原因[5]。根本原因分析法是著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個(gè)人，從而使管理者的管理理念由\"過錯(cuò)在個(gè)人\"轉(zhuǎn)變?yōu)閈"過錯(cuò)在系統(tǒng)\"由\"人不應(yīng)該出錯(cuò)\"轉(zhuǎn)變?yōu)閈"人是容易出錯(cuò)的\"[6]。同時(shí)作為管理者要加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，不斷完善、修訂制度、流程等，做到科學(xué)有效的管理，使護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.2降低了化學(xué)指示卡漏放率，提高了工作質(zhì)量及手術(shù)部等服務(wù)對(duì)象對(duì)消毒供應(yīng)中心工作的滿意度。

表1、表2顯示，實(shí)施根本原因分析法后化學(xué)指示卡漏放率由2.21%降到0.3%，而滿意度由87.5%升到98.7%。根本原因分析法是科學(xué)地管理方法，它以調(diào)查的真實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)過科學(xué)地分析，找出發(fā)生的所有直接原因，然后確定在特定環(huán)境下發(fā)生的根本原因，制定切實(shí)可行的整改措施，杜絕或減少類似事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮秀蘭，彭剛藝.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理工作指南[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2011：8.

[2]徐偉萍. 根本原因分析法在安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜質(zhì)，2008，23（5）：414-416.

[3]柴穎 . 根本原因分析法在護(hù)理不良事件分析中的應(yīng)用[J] .實(shí)用器官移植電子雜質(zhì)，2014，2（1）：53-55.

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[5]林玉丹 ，沈秋鳳，李麗香，等.根本原因分析法在護(hù)理缺陷中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，10（29）：1845-1847.

[6]盛文佳，金可可，曹艷佩，等. 根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（1）：20-22.

編輯/蔡睿琳