淺析小兒臨床危重癥的識(shí)別與評(píng)估

摘要：呼吸衰竭和休克是小兒臨床常見癥狀，一旦心跳停止，脈搏消失，預(yù)后很差。如果兒科臨床醫(yī)生能快速判斷出呼吸衰竭和休克的臨床表現(xiàn)并立即給予治療，通常可以預(yù)防心跳、呼吸停止的發(fā)生。本文通過介紹呼吸衰竭和休克的識(shí)別和評(píng)估，使兒科醫(yī)生能及時(shí)預(yù)見小兒危重癥的發(fā)生及有效掌握監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：小兒；危重癥；識(shí)別與評(píng)估

呼吸衰竭和休克是臨床常見的癥狀，各種原因均可以引起呼吸衰竭和休克的發(fā)生。無論疾病初發(fā)狀態(tài)或疾病發(fā)展過程如何，當(dāng)疾病惡化時(shí)，其最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)的心跳呼吸停止[1]。而嬰兒和兒童心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果，掌握呼吸衰竭和休克的臨床特點(diǎn)并立即給予治療，通?？梢灶A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生。現(xiàn)主要介紹如何預(yù)見嬰兒和兒童心跳呼吸停止及監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。

1呼吸衰竭

呼吸衰竭的臨床特點(diǎn)是沒有足夠的通氣和氧合。它可以由肺部疾病，氣道病變，氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起。呼吸衰竭代償期以呼吸困難、氣促、鼻扇、輔助呼吸肌參與呼吸，吸氣三凹癥和心動(dòng)過速等臨床體征為特征。

傳統(tǒng)呼吸衰竭的定義強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，包括氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2），酸中毒和明顯的肺內(nèi)分流，但這種診斷存在一些問題：①血?dú)夥治霾荒塬@得，或有可能延誤開始治療的時(shí)機(jī)。②單純血?dú)夥治龀３２荒軒椭\斷，而必須對(duì)患者疾病發(fā)展趨勢和對(duì)治療的反映做出評(píng)估。③血?dú)夥治鼋Y(jié)果需要考慮患者的臨床表現(xiàn)和患者的基礎(chǔ)狀況。

臨床診斷和治療的重點(diǎn)在于：在臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上辨別潛在的呼吸衰竭的發(fā)生。如果給潛在的呼吸衰竭的患兒吸氧等初始治療，病情不能改善或進(jìn)一步惡化，則呼吸衰竭可能已經(jīng)存在，需要更進(jìn)一步的治療。血?dú)夥治鐾ǔＳ糜谧C實(shí)臨床可疑的呼吸衰竭病例或評(píng)估患兒對(duì)治療的反應(yīng)，并不能發(fā)現(xiàn)潛在的呼吸衰竭病例[2]。

2休克

休克是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn)，如少尿和乳酸中毒等。休克時(shí)心輸出量可以正常、增高或降低。休克分代償期和失代償期，在代償性休克時(shí)血壓正常，失代償期休克以低血壓為特征，且通常是低心輸出量。特別一提的是，必須根據(jù)組織的需要來評(píng)估心輸出量和氧輸送量，而不是與其正常值比較，當(dāng)組織氧需要超過氧輸送時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)無氧代謝并導(dǎo)致乳酸中毒。

當(dāng)兒童有呼吸困難，意識(shí)狀態(tài)的改變，青紫或蒼白、或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)均有潛在的呼吸衰竭存在。休克和呼吸衰竭的臨床特征是由于組織缺氧、酸中毒引起的終末器官功能不全所產(chǎn)生的。這些體征包括心動(dòng)過速、意識(shí)改變（煩躁不安和意識(shí)淡漠）、尿少、肌張力降低、中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（在溫暖的環(huán)境下）。心動(dòng)過緩，低血壓、呼吸不規(guī)則是晚期、臨終的臨床特征。

3呼吸衰竭的評(píng)估

急性呼吸衰竭是由于任何氣道、肺部或神經(jīng)肌肉疾病造成氣體交換障礙或二氧化碳排出受阻引起的，由此引起的低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒也能反應(yīng)呼吸衰竭的嚴(yán)重程度。

3.1小兒呼吸衰竭的高危表現(xiàn)是 ①呼吸頻率增快、呼吸做功增加或呼吸減弱；②意識(shí)狀態(tài)改變或?qū)Ω改负吞弁吹姆磻?yīng)減弱；③肌張力降低；④青紫。

3.2呼吸功能的評(píng)估

3.2.1呼吸頻率 氣促通常是嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴其他呼吸困難體征時(shí)，只是通過增加每分通氣量來維持正常的pH值，此時(shí)可能會(huì)引起代償性呼吸堿中毒。這種情況通常由于非肺部疾病引起，如休克伴代謝酸中毒、先天性心臟病、先天代謝異常、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等，見表1。

危重嬰兒和兒童出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)?？赡茉虬w溫過低、呼吸肌麻痹、呼吸肌疲勞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。如嬰兒呼吸頻率達(dá)到80次/min，最終引起呼吸肌疲勞。因此當(dāng)危重患兒出現(xiàn)呼吸頻率減慢或呼吸節(jié)律不規(guī)則，表明病情惡化而非臨床狀況改善。

3.2.2呼吸做功 呼吸做功增加常常產(chǎn)生鼻翼和肋間、肋弓下和胸骨吸氣凹陷（三凹征），當(dāng)患兒有氣道阻塞或肺部疾病時(shí)常出現(xiàn)這些體征，產(chǎn)生較多的二氧化碳。

點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣延長是呼吸做功明顯增加的體征。嚴(yán)重的胸部吸氣三凹征伴腹脹通常表明是上呼吸道梗阻，是一種無效呼吸，可在短時(shí)間發(fā)生呼吸肌麻痹而呼吸衰竭。呻吟是由于不成熟的會(huì)厭關(guān)閉時(shí)，伴有呼吸末橫膈收縮所致。嬰兒和兒童呻吟增加了氣道壓力，從而維持了功能殘氣量。出現(xiàn)呻吟表明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，如肺水腫、肺炎或肺不張等。

吸氣性喘鳴是上氣道阻塞的體征。原因有先天異常如巨舌、喉軟化、聲帶麻痹，氣道腫瘤或囊腫；感染如會(huì)厭炎、喉炎等；上呼吸道水腫如過敏反應(yīng)、氣管插管后或胃食管反流等和異物吸入。

呼氣延長，通常伴有呼氣性喉鳴，是下呼吸道阻塞的體征，多見于支氣管或細(xì)支氣管病變。呼氣延長原因包括哮喘、支氣管炎、肺水腫或下氣道異物吸入。

3.2.3通氣 潮氣量和有效通氣量是通過觀察胸廓擴(kuò)張和聽診肺部呼吸音來評(píng)估。胸部膨脹不足可以是通氣不足、氣道阻塞、肺不張、氣胸、血胸、胸腔積液、粘液阻塞或異物吸入等所致。

呼吸音在兒童由于胸壁薄容易聽到。實(shí)際上在肺不張、胸腔積液、氣胸時(shí)呼吸音變?nèi)?，難以聽到，有時(shí)難以鑒別，因此要評(píng)估呼吸音的強(qiáng)度和音調(diào)，以及呼吸音雙側(cè)是否對(duì)稱，呼吸音聽診區(qū)的區(qū)域包括前、后胸壁和腋下。

3.2.4皮膚顏色和溫度 兒童在溫暖的環(huán)境中其軀干和四肢皮膚顏色和溫度是一致的。若低氧血癥或灌注很差，患兒軀干和四肢皮膚蒼白或灰暗，可以出現(xiàn)花紋，手足變涼。

低氧血癥患兒的中央性青紫是明顯的。但不一定是低氧血癥的可靠表現(xiàn)或早期表現(xiàn)，如先天性心臟病、貧血、紅血球增多等。

評(píng)估患兒膚色、皮溫時(shí)要考慮環(huán)境溫度。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間必須根據(jù)環(huán)境溫度和其他臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。

4休克的評(píng)估

當(dāng)心功能不全導(dǎo)致器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。此時(shí)機(jī)體不能輸送足夠的代謝物質(zhì)和除去代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致無氧代謝、乳酸堆積、細(xì)胞受損，然后發(fā)生心血管衰竭，多臟器功能不全，隨后很快死亡。

休克根據(jù)病因?qū)W或休克對(duì)血壓或心輸出量的影響分類。根據(jù)病因?qū)W分類，可將休克分為低血容量性休克、心源性休克和分布性休克。低血容量性休克的特征是相對(duì)血管空間而言的血管容量不足，它是世界上兒童休克的主要類型，通常由脫水和出血引起，或是液體的第三間隙（血管外液體轉(zhuǎn)移）造成的，如燒傷、敗血癥。

休克也可根據(jù)患者的心輸出量分類。雖然休克常伴低心輸出量，但過敏性休克或敗血癥可以是高輸出量，所以，心輸出量不要簡單的評(píng)估為正常、降低或增高，而是要確定心輸出量是否足以滿足組織代謝的需要。

過敏性休克和敗血癥的特點(diǎn)是高心排量。但由于心輸出量分布不均勻，因此有些血管床的灌注仍然不足，有些組織血管床接受過多的血流量，而另一些外血管床的灌注仍然不足，缺血的組織產(chǎn)生乳酸，導(dǎo)致酸中毒。因此盡管是在高心排量的情況下，因?yàn)檠鞣植疾痪鶆蛉钥梢园l(fā)生休克和代謝性酸中毒。

敗血癥的早期表現(xiàn)很不典型，因此很難鑒別，當(dāng)有感染的兒童出現(xiàn)發(fā)熱、低體溫、心動(dòng)過速、呼吸急促、和白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變時(shí)應(yīng)診斷敗血癥，但需要一個(gè)指標(biāo)來提示該診斷。如敗血癥患兒伴有器官灌注不足和功能不全的表現(xiàn)（如意識(shí)改變、少尿、乳酸酸中毒），則應(yīng)診斷為嚴(yán)重?cái)⊙Y。因此通過全身的灌注和血?dú)夥治瞿茉谛菘诉M(jìn)入失代償期之前就能明確診斷。

4.1心率 竇性心動(dòng)過速是對(duì)各種應(yīng)激狀況的反應(yīng)，如焦慮、疼痛、發(fā)熱、缺氧、低血容量或心肌受損等。因此對(duì)心動(dòng)過速需要進(jìn)一步的評(píng)估。

新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響較每博量大。因此小兒的心輸出量主要隨心率增加而增加。當(dāng)心動(dòng)過速不能維持足夠組織氧合時(shí)，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒和心動(dòng)過緩。當(dāng)小兒心肺衰竭發(fā)生心動(dòng)過緩時(shí)，表明呼吸心跳即將停止。

4.2血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當(dāng)心輸出量降低，如果出現(xiàn)代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍，心動(dòng)過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。如這些代償機(jī)制缺乏，就會(huì)出現(xiàn)低血壓和休克。

心動(dòng)過速可一直持續(xù)到心臟儲(chǔ)備耗盡，低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征。因此，即使是輕度的低血壓也必須快速積極治療，因?yàn)榈脱獕阂馕吨Т鷥?，且即將發(fā)生心跳呼吸停止，見表2。

4.3體循環(huán)灌注 心動(dòng)過速是一種非特異體征，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，所以早期代償性休克的辨別需要評(píng)估血流量的間接體征和體循環(huán)阻力。最好的方法是評(píng)估外周脈搏的存在和充盈度及器官灌注與功能狀態(tài)。

4.3.1脈搏評(píng)估 頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、繞動(dòng)脈、腹股溝動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等是兒童易觸摸的動(dòng)脈，中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈搏動(dòng)存在差異時(shí)，可以是寒冷或是心輸出量降低的早期體征。當(dāng)心輸出量降低，脈壓變窄，使脈搏變細(xì)，最終不能感覺到。相反，早期敗血癥休克可呈高心排狀態(tài)，其脈壓增寬。中央動(dòng)脈搏動(dòng)消失是臨終體征，應(yīng)當(dāng)當(dāng)做心臟停止治療。

4.3.2皮膚 皮膚灌注減少是休克的早期體征。主要評(píng)估膚色和毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)估毛細(xì)血管充盈時(shí)間時(shí)該側(cè)肢體應(yīng)稍高于心臟水平，以確保評(píng)估的是動(dòng)脈毛細(xì)血管充盈而不是靜脈瘀滯。

4.3.3腦 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時(shí)間。當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時(shí)，有些神經(jīng)損害表現(xiàn)于意識(shí)之前，可出現(xiàn)肌張力消失、驚厥和瞳孔散大。當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生時(shí)，典型的神經(jīng)損害也逐漸出現(xiàn)。先有意識(shí)改變，意識(shí)從正常到減退可以表現(xiàn)為：清醒，對(duì)聲音有反應(yīng)，對(duì)疼痛有反應(yīng)，無反應(yīng)。

4.3.4腎臟 尿量與腎小球率過濾和腎血流量呈正相關(guān)。尿量是反應(yīng)腎功能的良好指標(biāo)，正常小兒平均尿量每小時(shí)1～2ml/kg.尿量每小時(shí)小于1ml/kg常常是腎灌注不足或低血容量的表現(xiàn)。插入導(dǎo)尿管能精確而連續(xù)的測得尿量。

5快速心肺功能評(píng)估

對(duì)嬰兒和兒童心臟呼吸功能惡化的辨別需要有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查在確定生理紊亂的嚴(yán)重程度上是有用的檢查，但最初的評(píng)估不需要。兒科醫(yī)生要根據(jù)快速的心肺評(píng)估，應(yīng)該能辨別出潛在的呼吸、循環(huán)衰竭和即將要發(fā)生的心肺呼吸停止。這個(gè)評(píng)估要在30 s內(nèi)完成，然后結(jié)合體檢發(fā)現(xiàn)的重要體征，做出呼吸和心血管功能狀態(tài)的評(píng)估、判斷其對(duì)器官灌注和功能的影響。

6臨床治療重點(diǎn)

當(dāng)呼吸困難體征不明顯，臨床懷疑有潛在的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭時(shí)，必須進(jìn)行反復(fù)的臨床評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查是有助于診斷的，當(dāng)通氣、氧合、灌注不足而危及心肺功能穩(wěn)定時(shí)，在確診的檢查獲得前，必須進(jìn)行迅速和連續(xù)的干預(yù)治療和再評(píng)估，直至患兒穩(wěn)定。

潛在的呼吸衰竭或代償性休克患兒必須得到有效的處理，一旦呼吸衰竭體征存在，必須建立開放的氣道和足夠的通氣以確保最大的供氧。當(dāng)休克體征存在時(shí)，應(yīng)該快速建立血管通路、擴(kuò)容及根據(jù)需要給予藥物治療。

總之，小兒危重癥危害大、預(yù)后差，只有不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，才會(huì)準(zhǔn)確、熟練掌握該癥的識(shí)別、評(píng)估和治療方法。

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