微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的借鑒意義

摘要：現(xiàn)代外科學(xué)在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)等概念和理念的提出。作者對\"微創(chuàng)\"、\"微創(chuàng)外科\"、\"微創(chuàng)醫(yī)學(xué)\"的概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進(jìn)行了深入的研究和思考，認(rèn)為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有借鑒意義。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不應(yīng)被簡單認(rèn)為是個(gè)體化醫(yī)療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)體系，是對微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)外科；微創(chuàng)醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

Abstract：Modern surgery made great progress in the past 30 years under the concept and theory of minimally invasive surgery，minimally invasive medicine（MIM）.The writer studied the concept and development of minimally invasive surgery and MIM，and thought that the development of MIM is the mirror of the development of precision medicine.Precision medicine should not be considered as individualized medicine.It should be an intact system，and it should be the inheritance and development of MIM.

Key words：Minimally invasive surgery；MIM；Precision medicine

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是2015年的熱門詞匯。在美國總統(tǒng)奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略，計(jì)劃于2016年投入2.15億美元來推動(dòng)其發(fā)展[1]之后，中國也迅速出臺了自己的發(fā)展戰(zhàn)略。然而，目前所提出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)都是借助于基因組測序技術(shù)、生物信息技術(shù)以及大數(shù)據(jù)對某一疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定，尋找到疾病產(chǎn)生原因和治療的靶點(diǎn)，同時(shí)對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行更精確的亞分類，從而實(shí)現(xiàn)對疾病和特定患者的精確的和個(gè)性化的治療。這一理念的提出能夠推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。但是，如果做為一個(gè)新的醫(yī)學(xué)體系來提出，筆者認(rèn)為目前的理念還有一定局限性。

現(xiàn)代外科學(xué)在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)等概念和理念的提出。我們對\"微創(chuàng)\"、\"微創(chuàng)外科\"、\"微創(chuàng)醫(yī)學(xué)\"等概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進(jìn)行了深入地研究和分析，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想，對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的未來進(jìn)行了思考與展望。

1微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展

英國泌尿外科醫(yī)生Payne于1985年第一次使用\"minimally invasion procedure\"這個(gè)詞匯[2]。這個(gè)詞匯被認(rèn)為是今天微創(chuàng)外科這個(gè)概念的最早來源。事實(shí)上，微創(chuàng)外科被廣泛接受和應(yīng)用是繼德國醫(yī)生（1986）和法國醫(yī)生（1987）完成了腹腔鏡切除膽囊術(shù)并應(yīng)用了\"minimally invasion surgery，MIS\"這個(gè)詞匯之后。當(dāng)時(shí)的微創(chuàng)外科的概念比較狹隘，它特指腔鏡技術(shù)，而像超聲介入技術(shù)、X線介入技術(shù)和纖維內(nèi)鏡技術(shù)都不屬于微創(chuàng)外科；另外它在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)的是技術(shù)，缺乏一個(gè)完善、系統(tǒng)的理念。雖然微創(chuàng)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向之一，但以當(dāng)時(shí)微創(chuàng)外科的概念和內(nèi)涵并不能構(gòu)建一個(gè)新的醫(yī)學(xué)體系。2004年，王永光[3]提出微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志著一個(gè)新的醫(yī)學(xué)體系--微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的建立。

在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理論體系下，微創(chuàng)的理念向著診斷微創(chuàng)化，治療微創(chuàng)化，人文社會微創(chuàng)化延伸。①診斷微創(chuàng)化：胃鏡在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上縮小了外徑，由原來的9.8～12mm降至5.6mm。檢查的途徑也由從口腔插入改為從鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自動(dòng)血液分析儀在不久的將來將被手持式血液分析所取代，這種分析儀所需的血液標(biāo)本僅約0.2 mL，檢測過程只需2 min。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，更多的微創(chuàng)診斷技術(shù)和設(shè)備將出現(xiàn)，造福于人類。②治療微創(chuàng)化包括治療技術(shù)微創(chuàng)化和治療策略微創(chuàng)化。微創(chuàng)治療技術(shù)除了腹腔鏡技術(shù)，還包括內(nèi)鏡外科治療技術(shù)：主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開的鼻膽管引流術(shù)（ENBD）以及腸鏡下結(jié)腸梗阻內(nèi)支架減壓導(dǎo)管引流術(shù)等。介入治療技術(shù)：主要包括超聲或X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）、膽囊引流術(shù)（PTGD）和腹腔膿腫引流術(shù)等等。微創(chuàng)治療策略的提出是建立在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念之上的。1993年，損傷控制手術(shù)概念的提出催生了\"損傷控制性外科\"理念。這一理念的確立和推廣，不斷推動(dòng)越來越多的外科醫(yī)師對急腹癥的傳統(tǒng)治療進(jìn)行反思，進(jìn)而助推了多種急腹癥治療策略的轉(zhuǎn)變，在嚴(yán)重急腹癥及其并發(fā)癥處理方面尤為明顯，最具代表性的疾病為急性腸系膜血管病變、嚴(yán)重閉合性腹部損傷和急性重癥胰腺炎等[5]。加速康復(fù)外科（fast-track surgery）是另一微創(chuàng)治療策略，主要是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理，減少手術(shù)及其相關(guān)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。③人文社會微創(chuàng)化：隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們的心理因素得到越來越多的關(guān)注。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念是在給患者帶來更好的治療、服務(wù)的同時(shí)，使患者在整個(gè)醫(yī)療行為過程中，心理、精神創(chuàng)傷降到最低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低。

所以，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念豐富了微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，賦予了微創(chuàng)外科更為廣闊的發(fā)展空間。在這樣一個(gè)理論體系的支撐下，當(dāng)今的微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢是，①多元技術(shù)的組合應(yīng)用，如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，腹腔鏡聯(lián)合腸鏡或胃鏡等. 手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸擴(kuò)大。如腹腔鏡技術(shù)由原來的擇期膽囊切除術(shù)擴(kuò)到急診膽囊切除，由胃腸道良性疾病的治療擴(kuò)展到腫瘤的治療。由簡單的手術(shù)邁向復(fù)雜的手術(shù)，如目前的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。 治療越來越遵循循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，逐漸走向規(guī)范化。④技術(shù)與理念并行發(fā)展。微創(chuàng)外科不再單純是一種技術(shù)，更是一種理念。2微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展極大地促進(jìn)了當(dāng)代外科學(xué)的發(fā)展。它給我們的啟示是：理念和技術(shù)是一個(gè)學(xué)科的兩個(gè)最基本要素。理念是技術(shù)發(fā)展的方向，技術(shù)是理念發(fā)展的手段。理念和技術(shù)是密不可分的，它們互相依存、互相滲透、互相轉(zhuǎn)化、互相促進(jìn)。所以對于一個(gè)新的學(xué)科，我們要善于發(fā)現(xiàn)其所處的發(fā)展階段，在理念和技術(shù)兩者之間選擇相對滯后的一個(gè)去加以發(fā)展。只有這樣才能促進(jìn)一個(gè)學(xué)科更好、更快的走向成熟。

3精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考及展望

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出是建立在現(xiàn)有高度發(fā)達(dá)的科技之上的。與現(xiàn)有高度發(fā)達(dá)的科技相比，目前的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念比較狹隘。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精髓不外乎是追求最佳的診斷、治療效果，最小的創(chuàng)傷。所以從這一點(diǎn)出發(fā)，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想，筆者認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是一脈相承的，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展，不應(yīng)該被簡單的認(rèn)為是個(gè)體化醫(yī)療。他同樣應(yīng)該是從診斷到治療，從技術(shù)到策略，從疾病到人文的一個(gè)完整的理論體系。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的精準(zhǔn)不但是診斷上的精準(zhǔn)，更有治療上的精準(zhǔn)；不但是醫(yī)療技術(shù)的精準(zhǔn)，也要有醫(yī)療策略的精準(zhǔn)；不但要有疾病管理的精準(zhǔn)，也要有人文關(guān)懷的精準(zhǔn)。

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，疾病的診治將上升到一個(gè)新的高度。腫瘤患者在接受治療前首先行基因組檢測，醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的基因組特點(diǎn)制定最佳的個(gè)體化治療方案。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）將依托先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，能夠勝任更復(fù)雜的操作，同時(shí)也將得到更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，可能會成為精準(zhǔn)外科的時(shí)代先鋒。機(jī)器人手術(shù)在精準(zhǔn)外科時(shí)代將扮演著極為重要的角色。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)向更小、更輕便、更方便移動(dòng)方向發(fā)展將是必然趨勢，并有望實(shí)現(xiàn)多方面的技術(shù)優(yōu)化[6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光學(xué)分子影像手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)正在迅速崛起[7，8]，在精準(zhǔn)外科時(shí)代將被廣泛應(yīng)用于患者的術(shù)中診療中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神需要現(xiàn)代醫(yī)生具備超于常人的一切優(yōu)良精神品質(zhì)：仁愛、利他、熱心、周到、尊重、謙虛、果斷、沉著，科學(xué)而不迷信、冷靜而不盲目、進(jìn)取而不保守[9]。而在精準(zhǔn)外科時(shí)代，外科醫(yī)生不但要具有上述一般的品質(zhì)，還要傾聽患者及其家屬的聲音，針對每個(gè)患者不同的疾病，不同的心理狀態(tài)，甚至不同的家庭社會背景而給與更精準(zhǔn)的人文關(guān)懷。

綜上所述，我們認(rèn)為只有把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)體系來發(fā)展，才能依托現(xiàn)有的先進(jìn)的技術(shù)，更好、更全面地促進(jìn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來必將帶給我們更廣闊的發(fā)展空間，同時(shí)也給我們帶來新的挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙曉宇，刁天喜，高云華，等.美國\"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃\"解讀與思考[J].軍事醫(yī)學(xué)，2015，39（4）：241-244.

[2]PAYNE S R，F(xiàn)ORD T F，WICKHAM J E.Endoscopic management of upper urinary tract stones[J].Br J Surg，1985，72：822-824.

[3]王永光.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)--個(gè)新的醫(yī)學(xué)理論體系[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25（11）：1-4.

[4]Haga Y，Esashi M.Biomedical microsystems for minimally invasive diagnosis and treatment[J].Proceedings of the IEEE，2004，92（1）：98-114.

[5]李寧.外科新理念：損傷控制性手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（1）：28-32.

[6]唐魯，李翠，李曉芳，等.達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及其研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究2015，29（6）：1932-1934.

[7]Venugopal V，Park M，Ashitate Y，et al.Design and characterization of an optimized simultaneous color and near-infrared fluorescence rigid endoscopic imaging system[J].Journal of Biomedical Optics，2013，18（12）：126018.

[8]Glatz J，varga J，Garcia-Allende PB，et al.Concurrent video-rate color and near-infrared fluorescence laparoscopy[J].J Biomed Opt，2013，18（10）：101302.

[9]李有剛，陳士福，仇善章.論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文精神的辯證關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（4A）：8-10.編輯/孫杰