醫(yī)護(hù)一體化模式下腫瘤放化療患者合理選擇輸液工具的探討

摘要：目的 探討醫(yī)護(hù)一體化工作模式在腫瘤放化療患者輸液工具選擇中的作用。方法 對(duì)比我科實(shí)施醫(yī)護(hù)一體工作模式前后2月，腫瘤放化療患者輸液工具使用、中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生情況、輸液滿意度調(diào)查結(jié)果。結(jié)果 通過(guò)實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化工作模式，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改進(jìn)，患者對(duì)輸液的滿意度由88%提升到94%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化工作模式，醫(yī)護(hù)緊密配合，更能準(zhǔn)確地把握中心靜脈導(dǎo)管植入的適應(yīng)證，使護(hù)士能對(duì)患者積極主動(dòng)評(píng)估和正確選擇輸液工具，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)靜脈導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)的責(zé)任感和使命感，能夠最大程度地保證患者獲得較高水平的靜脈輸液專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，提高了護(hù)理工作效率和服務(wù)質(zhì)量，提高了患者對(duì)輸液護(hù)理工作的滿意度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)一體化；放化療患者；輸液工具選擇；輸液護(hù)理

惡性腫瘤患者采用放療與化療的綜合治療，是局部治療與全身治療的結(jié)合，可以提高治療效果。放療聯(lián)合化療對(duì)患者身體健康造成較大的影響，輸液成為患者實(shí)施靜脈化療、糾正營(yíng)養(yǎng)失衡、處理放化療合并癥的主要手段，故治療期間的輸液管理、輸液工具的選擇都是醫(yī)護(hù)人員需要考慮的問(wèn)題，而通過(guò)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式，我科進(jìn)行了多方面醫(yī)護(hù)合作做好工作的探討和實(shí)踐。

1資料與方法

1.1一般資料 搜集2015年2月～9月在我科住院接受放療并輸液治療的腫瘤患者共105例（排除帶中心靜脈導(dǎo)管入院的患者），1～4月44例為對(duì)照組，男23例，女21例，年齡16～71歲，中位年齡42.1歲，其中鼻咽癌16例，喉癌3例，食管癌4例，肺癌4例，宮頸癌6例，結(jié)直腸癌5例，其他腫瘤6例，對(duì)照組按原有的靜脈輸液模式進(jìn)行輸液；6～9月61例為試驗(yàn)組，男37例，女24例，年齡22～68歲，中位年齡38.6歲，其中鼻咽癌21例，喉癌5例，食管癌6例，肺癌3例，宮頸癌7例，結(jié)直腸癌8例，其他腫瘤11例，試驗(yàn)組實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化，按照醫(yī)護(hù)患三方共同確定的輸液方式輸液。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 按原有的靜脈輸液模式進(jìn)行輸液，即科室靜療護(hù)士判斷患者需要行中心靜脈置管后，與醫(yī)生溝通，獲得醫(yī)生同意后再與患者溝通，簽中心靜脈置管知情同意書(shū)后為患者置入導(dǎo)管。若靜療護(hù)士來(lái)不及評(píng)估或漏評(píng)估，責(zé)任護(hù)士則常規(guī)給予外周靜脈輸液。

1.2.2試驗(yàn)組 醫(yī)護(hù)一體化小組輸液治療

1.2.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組，我科有三個(gè)醫(yī)療小組，每組由主任/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師組成，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病房病床數(shù)、科室護(hù)理人員數(shù)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，每個(gè)醫(yī)療小組配備4名護(hù)士（高級(jí)責(zé)任護(hù)士/初級(jí)責(zé)任護(hù)士各1名、助理責(zé)任護(hù)士2名），實(shí)施醫(yī)護(hù)小組責(zé)任包干治療和護(hù)理患者。

1.2.2.2召開(kāi)會(huì)議討論醫(yī)護(hù)一體化工作模式具體實(shí)施方法，探討提升腫瘤放化療輸液品質(zhì)的方法。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)溝通，我們對(duì)原有的靜脈輸液工具選擇流程、中心靜脈導(dǎo)管置管適應(yīng)證、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程、靜脈導(dǎo)管護(hù)理記錄單、中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥處理措施等方面進(jìn)行修訂并通過(guò)醫(yī)護(hù)溝通達(dá)成共識(shí)，醫(yī)護(hù)共同討論新制定了腫瘤放療患者輸液評(píng)估及輸液工具選擇記錄表，用以對(duì)首次輸液患者進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)輸液工具選擇。

1.2.2.3 醫(yī)護(hù)一體化模式下輸液工具的選擇 護(hù)士隨同醫(yī)生查房，在執(zhí)行首次化療前掌握患者的病情，身體狀況，血管情況，治療方案，使用藥物、療程，是否適合經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，有無(wú)置管禁忌癥。查房時(shí)醫(yī)護(hù)對(duì)照輸液評(píng)估及輸液工具選擇表格為患者選擇合適的靜脈輸液工具，選擇PICC者醫(yī)護(hù)共同向患者溝通獲得患者同意簽署知情同意書(shū)。

1.2.2.4醫(yī)護(hù)一體化模式下中心靜脈導(dǎo)管維護(hù) 對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管的患者，每日晨房時(shí)醫(yī)護(hù)共同查看患者置管局部的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取恰當(dāng)處理措施，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)輸液患者數(shù)和植入中心靜脈導(dǎo)管的例數(shù)。②統(tǒng)計(jì)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。③采用自制輸液滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者對(duì)輸液護(hù)理的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式后，中心靜脈導(dǎo)管尤其是PICC的植入量明顯增加，并發(fā)癥減少，患者對(duì)輸液治療的滿意度由88%上升至94%，差異有顯著性意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

3.1放化聯(lián)合治療的序貫、交替、同步使用是目前腫瘤綜合治療的一種新形式，其優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)在非小細(xì)胞肺癌、鼻咽癌、食管癌、宮頸癌等腫瘤的治療中得到證明，現(xiàn)已成為臨床常用治療方式[1]。經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）對(duì)于放化療患者是較理想的輸液通道，具有無(wú)痛、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可保證患者完成多療程的化療并方便患者輸液中途中斷輸液去放療，以及在出現(xiàn)嚴(yán)重放化療反應(yīng)時(shí)的靜脈營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥治療，從而達(dá)到保護(hù)外周靜脈，減輕患者痛苦，保障治療順利進(jìn)行的目的。所以為腫瘤放化療患者選擇合適的輸液工具和通道具有重要的意義。

3.2實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的工作模式，責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)療查房、病例討論，充分了解患者情況。將患者血管通路的建立前移至第一個(gè)化學(xué)療法療程前，由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同制定血管通路建立方案[2]，對(duì)于選擇中心靜脈導(dǎo)管的患者，通過(guò)詳細(xì)規(guī)范的評(píng)估，準(zhǔn)確掌握置管適應(yīng)證與禁忌證，如及時(shí)了解患者存在上腔靜脈綜合征選擇股靜脈置管，了解患者頸部/鎖骨淋巴結(jié)腫大壓迫不適合同側(cè)PICC導(dǎo)管植入等，保證導(dǎo)管植入的安全。

3.3加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范化療藥物輸注方式選擇流程，強(qiáng)化輸液安全管理，可以提高輸注化療藥物輸液工具選擇正確率，促進(jìn)化療患者輸液的安全[3]。實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，推動(dòng)了護(hù)理相關(guān)制度、流程的完善。對(duì)于PICC的置管與維護(hù)，我們?cè)谠械幕A(chǔ)上，進(jìn)行了修訂與增補(bǔ)，使流程和制度更規(guī)范和完善，更好的指導(dǎo)了護(hù)理工作。另外護(hù)士的工作和學(xué)習(xí)積極性加強(qiáng)，工作更嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，確保輸液評(píng)估、輸液工具選擇合理和導(dǎo)管維護(hù)到位，保證輸液治療品質(zhì)。

3.4將中心靜脈導(dǎo)管列入醫(yī)護(hù)查房項(xiàng)目，要求護(hù)士查房時(shí)檢查導(dǎo)管情況并向醫(yī)生匯報(bào)，使護(hù)士自覺(jué)嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范，對(duì)置管患者做到細(xì)致的觀察和有效的健康教育，保障導(dǎo)管使用的安全，并發(fā)證明顯減少。雖然取得良好效果，但試驗(yàn)組仍發(fā)生4例中心靜脈置管后并發(fā)癥，提醒我們?nèi)砸J(rèn)真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步做好做實(shí)輸液護(hù)理工作。

3.5醫(yī)護(hù)對(duì)每一位放化療輸液的患者進(jìn)行選擇輸液前評(píng)估，分析利弊，建議和幫助患者使用適合的輸液工具，并在治療過(guò)程中精心護(hù)理，即使未接納醫(yī)生護(hù)士建議的患者對(duì)輸液治療的埋怨減少，輸液滿意度提高。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李俊英，余春華，符琰.化學(xué)療法經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管路徑醫(yī)護(hù)一體化管理模式探討[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（11）：1736～1738.

[3]孫麗華，何金愛(ài)，黃果花，等.品質(zhì)改進(jìn)在提高化療患者中心靜脈置管率中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（22）：124～125.

編輯/孫杰